KOMANDO DAERAH MILITER V/BRAWIJAYA

STAF INTELIJEN
NOMOR PENDAFTARAN

FORMULIR BIODATA KOMCAD

Nama Calon : DIMAS MARSUDI RAHARJO

Nomor HP/Telp/email : 085649063774

Alamat calon : DSN. TANGGUNGMULYO RT 04 RW 02 DESA WONOREJO KEC.

PUNCU KAB. KEDIRI
1. DATA ORANG TUA KANDUNG
NO. NAMA AYAH PEKEERJAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
JL.RT RW : Jl. Gajah Mada 66/19 No 33 JL.RT RW :Jl Walet I 68/19 No 9 D
SISPANDI
KEL/DS : Semanding KEL/DS :Semanding
KEC : Pare KEC :Pare
KOTA/KAB: Kab. Kediri KOTA/KAB: Kab. Kediri
PROV : Jawa Timur PROV : Jawa Timur
NO. NAMA IBU PEKEERJAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
JL.RT RW : Jl. Gajah Mada 66/19 No 33 JL.RT RW :Jl Walet I 68/19 No 9 D
SUGIARTI KEL/DS : Semanding KEL/DS :Semanding
KEC : Pare KEC :Pare
KOTA/KAB: Kab. Kediri KOTA/KAB: Kab. Kediri
PROV : Jawa Timur PROV : Jawa Timur
4. DATA KAKEK DAN NENEK DARI PIHAK AYAH KANDUNG
NO. NAMA KAKEK PEKEERJAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
JL.RT RW : Bareng Tenes Gg 1 No 19 JL.RT RW :
KUAT (ALM) KEL/DS :
KEL/DS :Bareng Tenes
KEC : Klojen KEC :
KOTA/KAB: Malang KOTA/KAB:
PROV : Jawa Timur PROV :
NO. NAMA NENEK PEKEERJAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
JL.RT RW : Bareng Tenes Gg 1 No 19 JL.RT RW :
SARIYEM (ALMH)
KEL/DS :Bareng Tenes KEL/DS :
KEC : Klojen KEC :
KOTA/KAB: Malang KOTA/KAB:
PROV : Jawa Timur PROV :

2. DATA KAKEK DAN NENEK DARI PIHAK IBU KANDUNG

NO. NAMA KAKEK PEKEERJAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
PONIRAN (ALM) JL.RT RW :Jl Walet I 68/19 No 9 D JL.RT RW :
KEL/DS :Semanding KEL/DS :
KEC :Pare KEC :
KOTA/KAB: Kab. Kediri KOTA/KAB:
PROV : Jawa Timur PROV :
NO. NAMA NENEK PEKEERJAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
TUMIDAH (ALMH) JL.RT RW :Jl Walet I 68/19 No 9 D JL.RT RW :
KEL/DS :Semanding KEL/DS :
KEC :Pare KEC :
KOTA/KAB: Kab. Kediri KOTA/KAB:
PROV : Jawa Timur PROV :

………………………… 2021

DIISI DENGAN DATA DAN TULISAN

YANG JELAS DAN SESUAI TIDAK
BOLEH DIKARANG
RAHASIA

………………………….............
..