KOMANDO DISTRIK MILITER 08…

KOMANDO RAYON MILITER 08…/… 0 8 1 0 0 5 7

NOMOR PENDAFTARAAN

FORMULIR BIODATA CALON PRAJURIT TNI AD

Nama Calon : REGITA AINUN CHALIS FADHILA
Nomor HP/Telp. : 085335736156
Alamat Calon : SUMBERINGIN RT.19/RW.06 KARANGAN.TRENGGALEK

BIODATA KELUARGA
1. DATA ORANG TUA KANDUNG :
NO NAMA AYAH PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
SUKARDI GURU/PNS Jl./Rt/Rw : 19/06 Jl.Rt/Rw : 06/26
Kel./Ds. : SUMBERINGIN Kel./Ds. : MAGUHARJO
Kec. : KARANGAN Kec. : DEPOK
Kota/Kab.: TRENGGALEK Kota/Kab.: SLEMAN
Prov. : JAWA TIMUR Prov. : YOGYAKARTA
NO NAMA IBU PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
LILIK SUHARTI Jl./Rt/Rw : 19/06 Jl.Rt/Rw : 06/26
Kel./Ds. : SUMBERINGIN Kel./Ds. : MAGUHARJO
Kec. : KARANGAN Kec. : DEPOK
Kota/Kab.: TRENGGALEK Kota/Kab.: SLEMAN
Prov. : JAWA TIMUR Prov. : YOGYAKARTA

2. DATA KAKEK & NENEK DARI PIHAK AYAH KANDUNG :

NO NAMA KAKEK PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
KAMIN (ALM) PETANI Jl./Rt/Rw : 01/01 Jl.Rt/Rw : 01/01
Kel./Ds. : KEMBANGAN Kel./Ds. : KEMBANGAN
Kec. : PULE Kec. : PULE
Kota/Kab.: TRENGGALEK Kota/Kab.: TRENGGALEK
Prov. : JAWA TIMUR Prov. : JAWA TIMUR
NO NAMA NENEK PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
MUJIRAH PETANI Jl./Rt/Rw : 01/01 Jl.Rt/Rw : 01/01
Kel./Ds. : KEMBANGAN Kel./Ds. : KEMBANGAN
Kec. : PULE Kec. : PULE
Kota/Kab.: TRENGGALEK Kota/Kab.: TRENGGALEK
Prov. : JAWA TIMUR Prov. : JAWA TIMUR

3. DATA KAKEK & NENEK DARI PIHAK IBU KANDUNG :

NO NAMA KAKEK PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
DAMURI PETANI Jl./Rt/Rw : 14/04 Jl.Rt/Rw : 14/04
Kel./Ds. : JATI Kel./Ds. : JATI
Kec. : KARANGAN Kec. : KARANGAN
Kota/Kab.: TRENGGALEK Kota/Kab.: TRENGGALEK
Prov. : JAWA TIMUR Prov. : JAWA TIMUR
NO NAMA NENEK PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
RUMINI PETANI Jl./Rt/Rw : 14/04 Jl.Rt/Rw : 14/04
Kel./Ds. : JATI Kel./Ds. : JATI
Kec. : KARANGAN Kec. : KARANGAN
Kota/Kab.: TRENGGALEK Kota/Kab.: TRENGGALEK
Prov. : JAWA TIMUR Prov. : JAWA TIMUR

TRENGGALEK,05 OKTOBER 2021 MENGETAHUI MENGETAHUI

CALON PEJABAT DESA/KELURAHAN DANRAMIL

REGITA AINUN CHALIS FADHILA JOKO PITOYO WAWAN IRIYANTO

Kapten inf NRP 21950055470574
KOMANDO DISTRIK MILITER 08…
KOMANDO RAYON MILITER 08…/…

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aman Yuono

Pangkat/NRP : Sertu / 31990615440578

Jabatan : Babinsa Koramil 0806/08 Kodim 0806 Korem 081/Dhirotsaha Jaya

Menerangkan bahwa :

Nama : Regita Ainun Chalis Fadhila

Tempat tanggal lahir : Sleman, 01 Februari 2002

Alamat : Rt 19 Rw 06 Dsn. Sugihan Ds. Sumberingin, Kec Karangan Kab.

Trenggalek, Jawa Timur

Adalah benar warga Desa Sumberingin RT 19/RW 06 Kec. Karangan Kab. Trenggalek Jawa
Timur dan yang bersangkutan siap untuk Mengikuti seleksi Calon Prajurit TNI
(Catar/Caba/Cata) tanpa dipungut biaya oleh siapapun

Demikian Surat Keterangan ini dibuat bukan merupakan jaminan kelulusan bagi

calon

MENGETAHUI Karangan, 05 Oktober 2021

PEJABAT DESA/KELURAHAN a.n. Danramil 0806/08
Babinsa

Joko Pitoyo Aman Yuono

Sertu NRP 31990615440578