Anda di halaman 1dari 1

Nama kepala keluarga : ........................................ Desa / Kelurahan :......................................

Alamat : ....................................... Kecamatan :.............................................


RT /RW : ...................................... Kabupaten/ Kota : BANDUNG
Kode Pos : ...................................... Propinsi : JAWA BARAT

NO NAMA LENGKAP NIK JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR AGAMA PENDIDIKAN JENIS KELAMIN GOLONGAN DARAH

01
02
03
04
05
06

NO Setatus Tanggal Setatus Hubungan Kewarganegaraan Dokumen Imigrasi Nama Orang tua
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Ayah Ibu
01
02
03
04
05
06

Dikeluarkan tanggal : KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

Anda mungkin juga menyukai