Nim :
Hari :
Tanggal :
PEMBIMBING :
1. PRECEPTOR KLINIK
Ns. Marlina Malik, S.Kep 1.........................................
2. PERCEPTOR AKADEMIK
Ns.Yuniar Mansye Soeli,M.Kep. Sp.Kep.J 2.........................................
MENGETAHUI
Kepala Bidang Keperawatan Ketua Program Studi Ners
NIM :
Tanggal :
TandaTangan
………………………………………
Minggu ke : I
Ruangan : Interna
Kelompok : I (Satu)
Rumah Sakit : RSUD Prof. Dr. H. Aloei Saboe
1.
2.
3.
4.
5.
JAM PARAF
NO TANGGAL RUANG/RS
DATANG PULANG PRESEPTOR
1
10
11
12
MENGETAHUI
SASARAN METODE
RENCANA TARGET/ PARAF
BELAJAR / (OBSERVASI/MAN
KEGIATAN WAKTU PRESEPTOR
KOMPETENSI DIRI)
LEMBAR SUPERVISI
CATATAN :
a. Laporan dikumpulkan dan telah diselesaikan response sebelum pindah ruangan
kepada preceptor klinik maupun supervisor (bukti pengumpulan laporan di isi
sesuai tanggal dikumpulkannya laporan/responsi).
b. Bukti pengumpulan laporan ini sebagai persyaratan untuk masuk keruangan
selanjutnya
Nama :
Ruangan/Bagian :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Gorontalo, 2021
Perseptor Klinik,
(....................................................)
Catatan :
Uraian Tindakan Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf
No Target
Tindakan Dasar
2. Menerapkan tindakan
universal precaution
disetiap asuhan
keperawatan yang
diberikan (keamanan dan
kenyamanan)
4. Melakukan tindakan
keperawatan untuk
mengatasi gangguan
konsep diri
5. Melakukan tindakan
keperawatan untuk
mengatasi kecemasan
(stress koping)
6. Melakukan tindakan
keperawatan untuk
mengatasi kehilangan dan
berduka (nilai &
keyakinan)
8. Melakukan pemeriksaan
fisik umum (general
survey)
9. Melakukan penyadapan
EKG 12 lead
Nilai
Nilai
Nilai Perceptor
No. Aspek Penilaian Perceptor
Maksimal Akademik
Klinik
1. Pengkajian 20
Mengumpulkan data subyektif
dan obyektif yang meliputi
data fisik dan psikososial
Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
MENGETAHUI
Nilai
Nilai
Nilai Perceptor
No. Aspek Penilaian Perceptor
Maksimal Akademik
Klinik
1. Pengkajian 20
Mengumpulkan data subyektif
dan obyektif yang meliputi
MENGETAHUI
MENGETAHUI
MENGETAHUI
Nilai
Nilai
Nilai Perceptor
No. Aspek Penilaian Perceptor
Maksimal Akademik
Klinik
1. Pengkajian 20
Mengumpulkan data subyektif
dan obyektif yang meliputi
data fisik dan psikososial
Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
Menetapkan prioritas
2. Perencanaan 30
Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
Menetapkan kriteria evaluasi
Menetapkan prioritas tindakan
MENGETAHUI
Nilai
Nilai
Nilai Perceptor
No. Aspek Penilaian Perceptor
Maksimal Akademik
Klinik
1. Pengkajian 20
Mengumpulkan data subyektif
dan obyektif yang meliputi
data fisik dan psikososial
Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
Menetapkan prioritas
2. Perencanaan 30
Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
MENGETAHUI
1. Pengkajian 20
Mengumpulkan data subyektif
dan obyektif yang meliputi
data fisik dan psikososial
Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
2. Perencanaan 30
MENGETAHUI
1. Pengkajian 20
Mengumpulkan data subyektif
dan obyektif yang meliputi
data fisik dan psikososial
Keterangan :
A : 90 – 100
A- : 85 – 89
B+ : 80 – 84
B : 75 – 79
B- : 70 – 74
C : < 70 (TIDAK LULUS)
MENGETAHUI
Penilai : .........................(.................)
Nilai
Nilai
Perceptor
No. Aspek Penilaian Bobot Perceptor
Akademik
Klinik
1. Pretest dan Posttest 10 %
2. Tehnik penyajian kegiatan pendidikan kesehatan 10 %
3. Penguasaan Materi 30 %
4. Respon terhadap pertanyaan 20 %
5. Penilaian dan sikap 10 %
T O T A L 100
Penilai : .........................(.................)
Nilai
Aspek Nilai
Perceptor
No. Sub Komponen Perceptor
Penilaian Akademik
Klinik
1. Askep (30 %) - Pengkajian lengkap dan tepat (10)
Nilai
Nilai Perceptor
No. Aspek Penilaian Bobot Percepto Akademi
r Klinik k
1. Sistematika Penulisan 20 %
a. Kesinambungan antar paragraph dalam makalah
b. Ketepatan penggunaan bahasa
c. Cara penulisan
2. Isi 30 %
a. Kejelasan rumusan
b. Ketajaman analisa/pembahasan
c. Kesesuaian penyelesaian masalah
Penilai : .........................(.................)
FORMAT REKAPAN NILAI PROFESI KEPERAWATAN DASAR PROFESI PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
Mengetahui