F01/RPS/NERS/2023

MODUL
PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS & KELUARGA
MAHASISWA PRODI NERS SEMESTER GENAP KELAS A,B DAN C,
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES DENPASAR

DISUSUN OLEH:
Dr. Komang Ayu Henny Achjar,SKM,M.Kep,Sp.Kom
Dr. I Wayan Mustika. SKep. Ns, MKes
Dr. Agus Sri Lestari.,SST, S.Kep.,Ns.,M.Erg
Dr. I Wayan Suardana,S.Kep,Ners, M.Kep
I Ketut Gama, SKM.,M.Kes
Ns. IGK Gede Ngurah. S. Kep. MKes
Ketut Sudiantara,S.Kep.,Ns.,M.Kes

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES DENPASAR
TAHUN 2023/2024
F01/RPS/NERS/2023

MODUL
PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS & KELUARGA
MAHASISWA PRODI NERS SEMESTER GENAP KELAS A,B DAN C,
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES DENPASAR

DISUSUN OLEH:
Dr. Komang Ayu Henny Achjar,SKM,M.Kep,Sp.Kom
Dr. I Wayan Mustika. SKep. Ns, M.Kes
Dr. Agus Sri Lestari.,SST, S.Kep.,Ns.,M.Erg
Dr. I Wayan Suardana,S.Kep,Ners, M.Kep
I Ketut Gama, SKM.,M.Kes
Ns. IGK Gede Ngurah. S.Kep. M.Kes
Ketut Sudiantara,S.Kep.,Ns.,M.Kes

NAMA MAHASISWA :
NIM. :
TINGKAT/SMT :

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES DENPASAR
TAHUN 2023/2024

MODUL PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS & KELUARGA

F01/RPS/NERS/2023

PRODI NERS SEMESTER GENAP KELAS A,B DAN C, JURUSAN

KEPERAWATAN POLTEKKES DENPASAR:

Penyusun:

Dr. Komang Ayu Henny Achjar,SKM,M.Kep,Sp.Kom

Dr. I Wayan Mustika. SKep. Ns, M.Kes
Dr. Agus Sri Lestari.,SST, S.Kep.,Ns.,M.Erg
Dr. I Wayan Suardana,S.Kep,Ners,M.Kep
I Ketut Gama, SKM.,M.Kes
Ns. IGK Gede Ngurah. S. Kep. M.Kes
Ketut Sudiantara,S.Kep.,Ns.,M.Kes

Diterbitkan oleh:

Politeknik Kesehatan Denpasar Jurusan Keperawatan

Jl. P. Moyo No. 33A Denpasar Tepl. (0361) 725273, Fax. (0361) 724563

KATA PENGANTAR
F01/RPS/NERS/2023

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa/Ida Sang Hyang Widhi

Wasa, karena dengan rahmatNya kami dapat menyusun “MODUL PRAKTIK

KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KELUARGA MAHASISWA PRODI NERS

SEMESTER GENAP KELAS A,B DAN C, POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

TAHUN AKADEMIK 2023/2024”.

Modul ini disusun sebagai panduan bagi mahasiswa dan pembimbing dalam

pelaksanaan Praktik Keperawatan Komunitas dan keluarga yang mempraktikkan teori

Keperawatan Komunitas dan teori keperawatan keluarga yang sudah diperoleh pada semester

sebelumnya. Praktik kali ini dengan kondisi normal, sehingga kegiatan pengambilan data ke

komunitas dan keluarga dapat dilakukan secara door to door, tetapi hal ini tetap dapat

memenuhi kompetensi mahasiswa ners selama 5 minggu kegiatan dalam pemenuhan target di

bidang komunitas dan keluarga.

Ucapan terima kasih dan penghargaan kami sampaikan kepada Ketua Jurusan

Keperawatan Poltekkes Kemenkes Denpasar dan semua Tim yang telah memberikan

dukungan dan bantuan dalam teknis penulisan modul ini. Harapkan kami mudah-mudahan

modul ini dapat bermanfaat bagi mahasiswa dan CT institusi maupun CI di tempat praktik.

Modul ini akan selalu diperbaharui sesuai dengan perubahan kurikulum yang berlaku, dan

tak lupa juga saran dari mahasiswa atau pembimbing demi kesempurnaan modul ini.

Denpasar; Januari 2024

Tim Penyusun
F01/RPS/NERS/2023

SAMBUTAN KETUA JURUSAN KEPERAWATAN

Atas asung kertha wara nugraha Ida Sang Hyang Widhi/Tuhan Yang Maha Esa,

sehingga modul Panduan Praktik Keperawatan Komunitas dan keluarga dapat terselesaikan

tepat waktu. Saya selaku Ketua Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Denpasar sangat

bangga dan berterima kasih atas tersusunnya modul panduan praktikum klinik ini. Praktikum

klinik ini terdiri atas 5 SKS yang merupakan penerapan dari mata kuliah semester II-VII.

Pembelajaran Praktik Klinik Keperawatan Komunitas dan keluarga ini merupakan penerapan

dari teori-teori keperawatan komunitas dan keperawatan keluarga dan teori lain yang

diperoleh disemester I-VII, dan mahasiswa dituntut aktif dan berfikir kritis dalam

menyelesaikan masalah dan kompetensi yang telah ditentukan.

Saya berharap dengan tersusunnya modul ini dapat menjadi pedoman bagi

mahasiswa dan pembimbing dalam melaksanakan dan memenuhi target-target yang telah

ditentukan, sehingga pada akhirnya keberhasilan dapat dicapai.

Denpasar, 4 Januari 2024

Ketua Jurusan Keperawatan,

Ners, I Made Sukarja. SKep. MKep

NIP. 196812311992031020
F01/RPS/NERS/2023

VISI DAN MISI

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN
KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

VISI MISI PRODI NERS

Visi :
Menghasilkan Ners berkualitas, unggul dalam keperawatan bencana yang menunjang
kesehatan pariwisata dan berdaya saing global pada tahun 2030
Misi:
1. Menyelenggarakan pendidikan ners yang berkualitas dan unggul dalam keperawatan
bencana yang menunjang kesehatan pariwisata.
2. Mendorong peningkatan kualitas penelitian dan publikasi ilmiah dalam bidang
keperawatan
3. Menyelenggarakan kegiatan pengabdian masyarakat di bidang kesehatan yang
menunjang kesehatan pariwisata berbasis kemitraan
4. Menjalin kerjasama dengan berbagai institusi di dalam dan luar negeri
Tujuan:
1. Menghasilkan lulusan Ners yang professional, unggul dalam keperawatan bencana
yang menunjang kesehatan pariwisata dan berdaya saing global
2. Menghasilkan penelitian yang terpublikasi pada jurnal nasional dan internasional
3. Menghasilkan karya pengabdian masyarakat yang berbasis hasil penelitian sesuai
dengan budaya masyarakat
4. Menghasilkan kerjasama dalam bidang pendidikan, penelitian dan pengabdian
masyarakat dengan institusi di dalam dan luar negeri.
F01/RPS/NERS/2023

DAFTAR ISI

Halaman

Judul ………………………………………………………………. i

Kata Pengantar ……………………………………………………. iv

Sambutan Ketua Jurusan Keperawatan …………………………… v

Visi Misi Poltekkes Kemenkes Denpasar………………………… vi

Visi Misi Prodi D.IV/NERS Jurusan Keperawatan Poltekes Denpasar…… vii

Daftar Isi …………………………………………………………... viii

Daftar Lampiran …………………………………………………… ix

BAB I Pendahuluan ………………………………………………. 1

BAB II Diskripsi Praktikum……………………………………….. 2

A. Diskripsi Mata Kuliah ………………………………… 2
B. Tujuan ………………………………………………… 2
BAB III Mekanisme Praktik ……………………………………… 5
A. Bobot Praktikum ………………………………………. 4
B. Pengorganisasian ……………………………………… 4
C. Tempat dan Waktu Praktik …………………………… 4
D. Proses Pembelajaran ………………………………….. 5
E. Pembimbing …………………………………………... 5
F. Metode Bimbingan ……………………………………. 6
G. Tata tertib Praktik …………………………………….. 6
H. Kegiatan & Target Praktik…………………………… 6
I. Penilaian ……………………………………………….. 7
J. Syarat Kelulusan ………………………………………. 8
K. Penutup ………………………………………………… 8

Lampiran
F01/RPS/NERS/2023

BAB I
PENDAHULUAN

Proses pembelajaran mahasiswa dapat dilakukan melalui ceramah, diskusi,

pembelajaran laboratorium / praktikum, seminar, dan praktik klinik. Agar tujuan
pembelajaran dapat tercapai dengan baik sesuai dengan kompetensi yang telah ditetapkan
maka perlu diberikan pembelajaran praktikum di lahan praktik yang terintegrasi, guna
menerapkan praktik pada situasi nyata yang sebelumnya diperoleh di laboratorium institusi.
Praktik keperawatan komunitas dan keluarga mahasiswa Prodi Ners merupakan
penerapan dari teori-teori dari mata kuliah yang diperoleh selama mahasiswa mengikuti
perkuliahan program STr, seperti Kebutuhan Dasar I, dan II, keperawatan keluarga,
keperawatan gerontik, keperawatan komunitas, melalui penerapan asuhan keperawatan
keluarga, kelompok khusus dan komunitas pada semua agregat menggunakan pendekatan
proses keperawatan. Melalui praktik klinik keperawatan Komunitas dan keluarga ini
mahasiswa Ners diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan keluarga, kelompok
khusus dan komunitas di berbagai agregat tumbuh kembang dan agregat penyakit yang ada di
Desa Tibubeneng dan Desa Dalung Wilayah Kerja Puskesmas Kuta Utara Kabupaten Badun
g.
Guna mencapai tujuan yang telah dirumuskan maka perlu disusun ” Modul Praktik
Keperawatan Komunitas dan Keluarga mahasiswa Prodi Ners”. Modul ini disusun untuk
membantu mahasiswa dalam mencapai kompetensi/target yang telah dipersyaratkan dalam
praktikum. Modul ini berisi tentang deskripsi mata kuliah, mekanisme praktikum, pembagian
kelompok, tempat praktikum, rekap penilaian, dan target pencapaian kompetensi, metode
bimbingan dan metode evaluasi.
Praktik komunitas dan keluarga kali ini bersamaan dengan masa pandemi covid,
sehingga semua pengaturan mahasiswa saat pengkajian sampai dengan evaluasi bisa
dilakukan secara daring/ luring sesuai situasi yang ada. Mahasiswa diberikan target 1
keluarga per mahasiswa dan kasus kelompok untuk komunitas. Pembahasan dilakukan mulai
dari asuhan keperawatan secara lengkap (pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi).

BAB II
F01/RPS/NERS/2023

DESKRIPSI PRAKTIKUM

A. DESKRIPSI PRAKTIKUM

Praktik keperawatan komunitas dan keluarga merupakan penerapan dari teori-teori

yang diperoleh dari mata-mata kuliah sebelumnya selama di S.Tr Keperawatan untuk
penerapan mata kuliah keperawatan keluarga, gerontik dan komunitas, melalui penerapan
asuhan keperawatan keluarga, kelompok khusus dan masyarakat menggunakan
pendekatan proses keperawatan.
Pengalaman belajar praktik merupakan pengalaman belajar secara kongkrit,
melakukan uji coba terhadap materi yang telah didapat di kelas melalui kuliah dan
diskusi. Kegiatan ini dapat dilakukan di masyarakat, dibawah bimbingan pembimbing
institusi dan pembimbing lapangan. Pada pembelajaran praktikum ini mahasiswa dalam
memberikan asuhan keperawatan komunitas dan keluarga, dituntut pula mengaplikasikan
proses keperawatan keluarga/ kelompok khusus/ komunitas, komunikasi, budaya,
promosi kesehatan, terapi komplementer dan teknik pendokumentasian pada saat
memberikan asuhan keperawatan pada pasien. Mahasiswa diharapkan mampu membuat
asuhan keperawatan keluarga secara individu dilanjutkan dengan asuhan keperawatan
komunitas secara kelompok. Seluruh aspek kognitif, sikap dan ketrampilan menjadi
penilaian mahasiswa selama praktik sesuai dengan profesi keperawatan.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum :

Setelah melaksanakan kegiatan pembelajaran praktikum dan orientasi di tempat

praktik , mahasiswa diharapkan mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan komunitas
dan keluarga di berbagai agregat tumbuh kembang dan agregat penyakit, keperawatan
bencana di keluarga.
2. Keterampilan Umum
Setelah pembelajaran praktikum, mahasiswa mampu mengaplikasikan dan
menerapkan kompetensi sebagai berikut:

a. Mampu menerapkan pemikiran logis, kritis, inovatif , bermutu dan terukur dalam
melakukan asuhan keperawatan komunitas sesuai dengan standar kompetensi kerja
bidang yang bersangkutan.
F01/RPS/NERS/2023

b. Mampu menunjukkan kinerja mandiri, bermutu dan terukur dalam melakukan asuhan
keperawatan.
c. Mampu mengkaji masalah keperawatan dengan menggunakan ilmu pengetahuan dan
teknologi sesuai norma yang berlaku di masyarakat untuk menyusun prosedur
keperawatan yang efektif.
d. Mampu mengambil keputusan secara tepat berdasarkan prosedur baku, dan
persyarakat keselamatan dan keamanan kerja dalam melakukan supervisi dan evaluasi
pada pekerjaannya.
3. Keterampilan Khusus
a. Mampu mengaplikasikan komunikasi terapeutik dengan klien, keluarga dan
masyarakat dan memberikan informasi yang tepat dalam melakukan asuhan
keperawatan.
b. Mampu melakukan pengkajian, analisa dan merumuskan masalah, merencanakan,
implementasi, evaluasi dan dokumentasi dengan benar dan memperhatikan etika
profesi.
c. Mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan komunitas (klg, gerontik, klp khusus)
secara mahir dengan menggunakan proses keperawatan dalam rangka memenuhi
kebutuhan dasar manusia.
d. Mampu melakukan tindakan keperawatan dengan menggunakan tehnologi peralatan
kesehatan secara tepat berdasarkan SOP dan kode etik dalam rangka memenuhi
kebutuhan dasar manusia.
e. Mampu melakukan komunikasi yang efektif terhadap tokoh masyarakat
f. Mampu memberikan pendidikan kesehatan dalam upaya meningkatkan kesadaran
masyarakat
g. Mampu menggunakan Teknologi komunikasi dan seni dalam menggerakkan
masyarakat.
h. Mampu memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai sumber-sumber etnik,
agama dan faktor lain dalam menggerakkan masyarakat
i. Mampu menggunakan ketrampilan interpersonal yang efektif dalam kerjasama tim .
j. Mampu beradaptasi dan menjalin kerjasama dengan unsur terkait baik lintas program
maupun lintas sektoral dalam menyelesaikan masalah kesehatan masyarakat.
k. Mampu memberikan pendidikan kesehatan dan melatih kemampuan praktis kepada
klien agar mandiri dalam menjaga kesehatannya melalui upaya promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitative.
F01/RPS/NERS/2023

l. Mampu memanfaatkan multimedia, dan bekerja sama secara lintas program dan
lintas sectoral dalam mrnyrlrsaikan masalah komunitas dan keluarga
F06/MPP/NERS/2023

BAB III
MEKANISME PRAKTIKUM

A. BOBOT PRAKTIKUM

Bobot praktik keperawatan komunitas dan keluarga ini adalah 5 SKS yang artinya

sama dengan 5 SKS X 170 menit X 5 Minggu = 4250 minggu = 21.250 hari) = 106.250 jam ( 5

minggu efektif).

B. PENGORGANISASIAN

Mahasiswa Ners Kelas A,B dan C, berjumlah 112 orang, dibagi menjadi 11 kelompok
kecil, sehingga tiap kelompok terdiri dari 10-17 orang didampingi 1 orang pembimbing CT .

C. TEMPAT DAN WAKTU PRAKTEK :

Tempat dan waktu praktik :

1. Kelas A, Jumlah mahasiswa 47 orang, di Banjar Kwanji , Desa Dalung Kec Kuta

Utara Kab Badung.

Praktik keperawatan komunitas = 26 Peb - 16 Maret 2024 ( 3 minggu)

Praktik keperawatan keluarga = 18 Maret - 30 Maret 2024 ( 2 minggu)

2. Kelas B, Jumlah mahasiswa 48 orang, di Banjar Lebak, Desa Dalung .Kec Kuta

Utara Kab Badung.

Praktik keperawatan komunitas = 29 Januari - 17 Peb 2024 ( 3 minggu)

Praktik keperawatan keluarga = 19 Peb - 2 Maret 2024 ( 2 minggu) )

3. Kelas C, Jumlah mahasiswa 17 orang, di Banjar Tibebeneng,Desa Tibubeneng, Kec

Kuta Utara Kab Badung.

Praktik keperawatan komunitas = 18 Maret – 6 April 2024 ( 3 minggu)

Praktik keperawatan keluarga = 8 April – 20 April 2024 ( 2 minggu)

Jam praktek : Pagi: pukul 08.00 – 14.30 WITA (setiap hari Senin - Sabtu).
F06/MPP/NERS/2023

Praktik keperawatan keluarga :

a. Praktik asuhan keperawatan keluarga Kelas A, dilakukan tanggal 18 – 30 Maret

2024 ( 2 minggu) (target 2 keluarga binaan/mahasiswa). Jam praktek : Pagi: pukul

08.00 – 14.30 WITA (setiap hari Senin - Sabtu).

b. Praktik asuhan keperawatan keluarga Kelas B, dilakukan tanggal, 19 Peb – 2 Maret

2024 ( 2 minggu) (target 2 keluarga binaan/mahasiswa). Jam praktek : Pagi: pukul

08.00 – 14.30 WITA (setiap hari Senin - Sabtu).

c. Praktik asuhan keperawatan keluarga Kelas C, dilakukan tanggal, 8 – 20 April 2024

( 2 minggu) (target 2 keluarga binaan/mahasiswa). Jam praktek : Pagi: pukul 08.00 –

14.30 WITA (setiap hari Senin - Sabtu).

d. Pengambilan keluarga binaan per mahasiswa silahkan ditentukan sendiri oleh

mahasiswa melalui persetujuan pembimbing di kelompok masing –masing, dengan

penentuan entry point (pintu masuk pengambilan keluarga binaan), pada keluarga

dengan salah satu anggota keluarga pada kelompok rentan/ risiko (ibu hamil, lansia,

bayi, kecacatan fisik/mental, kemiskinan, adanya penyakit komorbid dll). Asuhan

keperawatan keluarga fokus pada promotif dan preventif pada masalah kesehatan

yang ditemui di seluruh anggota keluarga atau masalah bencana non alam/alam di

keluarga. Asuhan keperawatan keluarga dilakukan mulai pengkajian, perencanaan,

pelaksanaan dan evaluasi pada seluruh anggota keluarga yang menjadi binaan per

mahasiswa.

e. Ujian 1 askep keluarga (tiap mahasiswa) dapat dilakukan setelah 2 minggu mahasiswa

praktik minggu terakhir kegiatan praktek. 1 kasus askep keluarga lainnya tidak

diujikan, hanya buat laporan kasus (pengkajian sd evaluasi).

2. Implementasi askep keluarga lebih diutamakan pada terapi komplementer/modalitas

sesuai kasus keluarga yang dipilih, kelengkapan askep, media (leaflet, poster, lembar

balik, video), Laporan pendahuluan/LP, Satuan acara pembelajaran (SAP), serta

unggahan kegiatan/ media yang diuplaod di media social (WA, IG, youtube, twitter

dll).
F06/MPP/NERS/2023

2.Praktik keperawatan Komunitas

a. Praktik asuhan keperawatan komunitas/ kelompok Kelas A, dilakukan tanggal, 26 Peb –

16 Maret 2024. Jam praktek : Pagi: pukul 08.00 – 14.30 WITA (setiap hari Senin – Sabt

u).

b. Praktik asuhan keperawatan komunitas/ kelompok Kelas B, dilakukan tanggal, 29

Januari – 17 Peb 2024. Jam praktek : Pagi: pukul 08.00 – 14.30 WITA (setiap hari

Senin – Sabtu).

c. Praktik asuhan keperawatan komunitas/ kelompok Kelas C, dilakukan tanggal, 18 Maret

– 6 April 2024. Jam praktek : Pagi: pukul 08.00 – 14.30 WITA (setiap hari Senin – Sabt

u).

d. Pengambilan data komunitas diambil secara total sampling pada salah satu banjar yang

di Desa Tibubeneng, dan Desa Dalung, Kec.Kuta Utara, Kab.Badung.

e. Data yang didapat dilakukan analisis, perumusan diagnosis dan perencanaan

f. Hasil pengkajian sampai perencanaan di presentasikan dalam bentuk musyawarah masy

arakat banjar untuk mencari solusi/pemecahan masalah.

g. Selanjutnya dilakukan Implementasi dengan terapi komplementer/modalitas,

kelengkapan askep, media (leaflet, poster, lembar balik, video), Laporan

pendahuluan/LP, Satuan acara pembelajaran (SAP), serta unggahan kegiatan/ media

yang diuplaod di media social (WA, IG, youtube, twitter dll).

h. Terakhir evaluasi dan dokumentasi laporan Keperawatan Komunitas di sampaikan pada

penutup kegiatan praktek.

A. PROSES PEMBELAJARAN :

a. Sebelum praktik mahasiswa wajib mengikuti pertemuan/arahan dari

pembimbing kampus masing masing kelompok.
b. Setiap mahasiswa (individu) wajib mengelola 2 keluarga binaan menggunakan
asuhan keperawatan keluarga (pengkajian,perencanaan, pelaksanaan, evaluasi)
berdasarkan agregat penyakit atau agregat tumbuh kembang. 1 keluarga binaan
untuk ujian dan 1 keluarga binaan untuk laporan kasus.
F06/MPP/NERS/2023

c. Secara kelompok mahasiswa wajib melakukan asuhan keperawatan komunitas

(pengkajian, perencanaan,).
d. Menyiapkan bahan responsi/persentasi/ ujian asuhan keperawatan keluarga per
individu
e. Menyiapkan bahan responsi/persentasi/ ujian asuhan keperawatan komunitas
per kelompok pada akhir praktikum.
f. Membuat laporan asuhan keperawatan keluarga per individu
g. Membuat laporan asuhan keperawatan komunitas per kelompok.
h. Wajib konsultasi kepada pembimbing serta mendokumentasikan hasil yang
dicapai pada buku kegiatan praktik.
i. Kehadiran mahasiswa 100%

B. PEMBIMBING

Pembimbing Praktikum berasal dari Dosen Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes

Denpasar (CT)
Tugas Pembimbing Klinik Lapangan /Clinical Instructure (CI)
1) Melakukan pertemuan/orientasi bersama mahasiswa
2) Menentukan kasus klien yang akan dikelola mahasiswa
3) Melakukan pre dan post conference
4) Membimbing, mengarahkan mahasiswa pada proses asuhan keperawatan
5) Memberikan penilaian terhadap laporan kasus, hasil ujian praktik, logbook harian
mahasiswa, hasil diskusi refleksi kasus per kelompok dan hasil analisis kasus yang
disampaikan mahasiswa per individu.
6) Menandatangani presensi mahasiswa
7) Memeriksa dan menandatangani laporan kegiatan harian mahasiswa (logbook)
8) Mencatat dan menginformasikan permasalahan mahasiswa selama praktik

Daftar nama pembimbing lapangan :

1. Puskesmas Kuta Utara : dr I Putu Milantika, MPH (Kepala Puskesmas Kuta Utara),
2. Ida Ayu Putu Radnyani, A Md Keb ( PJ. Pustu Tibubeneng)
3. Desa Tibubeneng : I Made Kamajaya, SE ( Kades Tibubeneng)
4. Klian Dinas Br Tibubeneng : I Nyoman Sunada
5. I Gede Putu Arif Wiratya.S.Sos.( Kades Dalung )
6. PJ PP Dalung : Bdn Ni Made Maryati,S.Tr.Keb
7. Klian Dinas Br. Kwanji : I Gede Pasek Kawijaya
8. Klian Dinas Banjar Lebak: I Ketut Sumajaya.
9. Ns. Ni Kadek Kartini,S.Kep, ( CI Puskesmas Kuta Utara )
10. I Wayan Gede Tania Wijaya Kasi Kesra Desa Dalung.
11. Luh Sariniti,SH.Kasi Pemberdayaan Masyarakat Ds.Tibubeneng.

C. METODE BIMBINGAN:
F06/MPP/NERS/2023

Kegiatan bimbingan dilakukan secara luring, mulai dari bimbingan, supervisi dan ujian pada

kegiatan :

1. Pre dan Post Conference

2. Diskusi kasus
3. Seminar/presentasi
Absensi dilakukan menggunakan absensi manual setiap hari praktik pagi dan sore.
D. TATA TERTIB PRAKTEK:

1. Mahasiswa harus berpakaian rapi, lengkap dengan atribut menyesuaikan dengan

kegiatan yang dilaksanakan
2. Rambut mahasiswa laki-laki tidak boleh menutupi telinga atau melewati bahu
dan gundul
3. Menggunakan perhiasan seperlunya.
4. Kuku pendek dan tidak boleh memakai kutek
5. Mahasiswa harus hadir 100 %, sesuai jam praktik yang ditentukan (absen melalui
gogle form)
6. Apabila tidak hadir:

a.Karena sakit: disertai dengan surat keterangan dokter dan wajib mengganti
sesuai jumlah hari yang ditinggalkan
b.Ijin berencana diajukan paling lambat 3 hari sebelum hari H kepada Ketua
Jurusan melalui dosen PA, kemudian pemberitahuan kepada pembimbing
institusi dan lapangan serta tempat praktik dan wajib mengganti sesuai jumlah
hari yang ditinggalkan

7. Mahasiswa harus menandatangani presensi di setiap kegiatan

8. Mahasiswa harus mengerjakan semua tugas yang diberikan.

E. KEGIATAN dan TARGET PRAKTEK:

1. Praktik Keluarga (individu)

No INDIKATOR PENCAPAIAN/ TARGET Standar

1 Pengkajian asuhan 8 komponen pengkajian penjajagan Model Family

keperawatan tahap 1 : Centre
keluarga : (door to 1.Data Umum Nursing
door/KK) 2. Riwayat dan Tahap Perkembangan Friedman
Keluarga
3. lingkungan
4. Struktur keluarga
5. Fungsu keluarga
6, Stres dan koping keluarga
7. Pemeriksaan fisik (head to toe)
8. Harapan keluarga

Penjajagan tahap II (berdasar 5 tugas

keluarga):
a. Mengenal masalah
F06/MPP/NERS/2023

b. Mengambil keputusan
c. Merawat anggota keluarga
d. Modifikasi lingkungan
e. Pemanfaatan sarana pelayanan
kesehatan.

2 Analisis data 1.Data subjektif

2.Data Objektif

3 Diagnosis 1.Wellness/sehat (potensial)

keperawatan 2. Ancaman (risiko)
keluarga 2. Aktual (gangguan)

4 Prioritas masalah Penapisan masalah (skoring):

1.Sifat masalah
2. Kemungkinan masalah untuk
dipecahkan
3. Potensi masalah untuk dicegah
4.Menonjolnya masalah

5 Perencanaan 1.Diagnosis
2.Tujuan (umum/khusus)
3.Kriteria evaluasi (verbal, efektif,
psikomotor)
4.Standar evaluasi
5.Rencana tindakan

6 Implementasi 1.terapi komplementer/modalitas

2.Health education (Leaflet,SAP, alat
peraga lainnya)
3.Laporan pendahuluan/ LP

7 Evaluasi 1.SOAP
2.Tingkat kemandirian keluarga
(Kemandirian I, II, III, IV)

2. Praktik komunitas (kelompok banjar)

NO INDIKATOR PENCAPAIAN/ TARGET Standar

1 Pengkajian asuhan 8 subsitem dengan 1 core : Model Health care
keperawatan komunitas : 1.Core system Betty
(whinshield survey, 2. Pendidikan Neuman dan
angket, observasi, 3. komunikasi Community as
wawancara, FGD, data 4. Pelayanan kesehatan dan parthner Mc farlane
sekunder). social :
5. Lingkungan fisik
6. Keamanan dan
transportasi
7. Ekonomi
8. Politik dan pemerintahan
9. Rekreasi
2 Analisis data 1.Data subjektif
F06/MPP/NERS/2023
3 Diagnosis keperawatan
komunitas
4 Prioritas masalah
5 Perencanaan
6 Implementasi
7 Evaluasi
F. PENILAIAN :
Penilaian dilakukan oleh tim (pembimbing institusi), dengan strategi penilaian untuk
setiap aspek adalah sebagai berikut :Untuk evaluasi mata kuliah profesi :
1. Portofolio (laporan pendahuluan, dan tugas lain) (20%)
2.Data Objektif
1.Wellness/sehat
(potensial)
2. Ancaman (risiko)
2. Aktual (gangguan)
Metode Paper and Pencil
Tools ;
1.Pentingnya masalah untuk
dipecahkan
2.Kemungkinan perubahan
positif jika diatasi
3.Peningkatan terhadap
kualitas hidup bila diatasi
RENPRA :
1.Diagnosis
2.Tujuan (umum/khusus)
3.Kriteria evaluasi (verbal,
efektif, psikomotor)
4.Standar evaluasi
5.Rencana tindakan
POA/ PLAN OF ACTION 1.
Masalah keperawatan
2.Tujuan
3.Kegiatan
4.Sasaran
5.Waktu
6.Tempat
7.Sumber dana
8.Media
9.Penanggung jawab
1.Musyawarah masyarakat
banjar .
2.terapi
komplementer/modalitas
3.Health education
(Leaflet,SAP, alat peraga
lainnya)
4.Laporan pendahuluan/ LP
SOAP (jangka panjang dan
pendek)
F06/MPP/NERS/2023

2. Diskusi Refleksi Kasus/Responsi (10%)

3. Laporan kasus (10%)
4. Log book (10%)
5. Seminar (10%)
6. Soca ( Student Oral Case Analses) /Mini Riset (10%)
7. Ujian Praktik ( ujian praktik, nilai praktik dari CI dan CT) (30%)

Untuk evaluasi mata kuliah dengan pembelajaran pratikum/klinik di rumah sakit/

puskesmas (P/K) : Untuk evaluasi mata kuliah dengan pembelajaran pratikum/klinik
di rumah sakit/ puskesmas (P/K) :
1. Tugas (30%) : LP (15%), Laporan Askep (15%),
2. Responsi (30%)
3. Praktek (40%) : log book

Penilaian dilakukan dengan menggunakan nilai absolut dengan rentang antara 0-100. Selanjutnya
dilakukan konversi sesuai dengan tabel rincian konversi nilai Poltekkes Kemenkes Denpasar
sebagai berikut:

Tabel Konversi Nilai

No. Nilai Absolut Angka Mutu Huruf Mutu

1. ≥ 80,00 4,00 A
2. 77,50 – 79,99 3,75 A-
3. 75,00 – 77,49 3,50 A/B
4. 72,50 – 74,99 3,25 B+
5 70,00 – 72,49 3,00 B
6 67,50 – 69,99 2,75 B-
7 65,00 – 67,49 2,50 B/C
8 62,50 – 64,99 2,25 C+
9 60,00 – 62,49 2,00 C
10 57,50 –59,99 1,75 C-
11 55,00 – 57,59 1,00 D
12 ≤ 54,99 0,00 E

G. SYARAT KELULUSAN

Untuk dapat diikutsertakan pada rapat yudisium mahasiswa memenuhi persyaratan sebagai
berikut:

1. Mengikuti 100% kegiatan praktikum

2. Nilai minimal kelulusan adalah 70 atau setara dengan 3,00.
F06/MPP/NERS/2023

3. Memenuhi syarat lain sesuai peraturan Poltekkes Kemenkes Denpasar

K. PENUTUP

Hal-hal yang belum jelas dan belum tercantum dapat didiskusikan dengan pembimbing.

Denpasar , 4 Januari 2024

Mengetahui, Pjmk komunitas dan keluarga

Ketua Jurusan Keperawatan

I Made Sukarja, SKep. MKep Dr. Komang Ayu Henny. MKep. SpKom
Nip. 196812311992031020 NIP 196603211988032001

Lampiran 1

DAFTAR NAMA KELOMPOK KELAS A NERS MK KOMGA DARI DI BANJAR

KWANJI DESA DALUNG KECAMATAN KUTA UTARA KABUPATEN BADUNG
TANGGAL 26 PEBRUARI -30 MARET 2024.
F06/MPP/NERS/2023

NO KLP/ NAMA MAHSISWA NIM NAMA

TEMPEKAN PEMBIMBING
F06/MPP/NERS/2023

1 I Luh Gede Wina Pradnya Heny/Gama

P07120323001
Suari
2 Ni Kadek Fitri Astiti
P07120323002
Adnya Riani
3 Ni Nyoman Budi Astiti P07120323003
4 Si Ayu Rai Setiawati P07120323004
5 Ni Nyoman Lili
P07120323005
Restiadewi
6 Komang Suhesti Aprilia P07120323006
7 Putu Diah Purnama
P07120323007
Dewi
8 Gusti Ayu Putu Yuni
P07120323008
Arianti
9 Ayudia Salwa P07120323009
10 Putu Tarma Asih P07120323010
1 II I Gusti Ayu Sarah Putri Sudi/Mustika
P07120323011
Devayanthi
2 Ni Wayan Sukardi
P07120323012
Yulistya Putri
3 Ni Made Puriasih P07120323013
4 Ni Wayan Tania Ananda
P07120323014
Putri
5 Ni Kade Mas Ayu Putri
P07120323015
Laksmidewi
6 Ni Made Audia
P07120323016
Maheswari
7 Ni Luh Putu Shinta Ari
P07120323017
Suandewi
8 Komang Triana Yulia
P07120323018
Dewi
9 Ni Kadek Astikananda
P07120323019
Wulandari
10 Desak Made Liana
P07120323020
Maharani Dewi
1 III Ni Putu Shinta Ayu Suardana/IGK
P07120323021
Diana
2 Luh Putu Sri Wahyuni
P07120323022
Ningsih
3 Ni Kadek Ima Wayuntari P07120323023
4 I Gusti Ayu Mirah
P07120323024
Pradnyawati
5 Ni Kadek Ayu Cantika
P07120323025
Puspita Sari
6 Lidya Ajeng Aprilia
P07120323026
Wiyono Putri
7 Putu Nadia Trisna Putri P07120323027
8 Ni Komang Nadia Prabha
P07120323028
Yanti
9 Ida Ayu Kadek Santhi
P07120323029
Dewi
10 Ni Komang Yulita
P07120323030
Triandini
1 IV Tjok Istri Agung Dwi Agus Sri L
P07120323031
Laksmi P.
2 Ni Luh Gede Opin
P07120323032
Shintia Dewi
F06/MPP/NERS/2023

3 Ni Made Ari Adnyani P07120323033

4 Ni Ketut Juliawati P07120323034
5 I Gusti Ayu Made Lina
P07120323035
Adhiutami
6 Kintan Surya Pranandari P07120323036
7 Ni Putu Novi Gayatri
P07120323037
Dewi
8 Ellen Erdiana Paput P07120323038
9 Ni Komang Meta Arianti P07120323039
10 Putu Ayu Erika
Prameswari Cahyani P07120323040
Dewi
1 V Sagung Chandranita Heny/Gama
P07120323041
Shailendra
2 I Gusti Made Ngurah
P07120323042
Bagus Dalem
3 Ni Putu Dian Indah
P07120323043
Pratiwi
4 I Pt Pd Gilang Bargasta P07120323044
5 Ni Putu Eka Dhiana
P07120323045
Pratiwi
6 Ni Luh Komang Sri
P07120323046
Puspayanti
7 Ni Wayan Cening Setiari
P07120323047
Gayatri

DAFTAR NAMA KELOMPOK KELAS B NERS MK KOMGA DARI DI BANJAR

LEBAK DESA DALUNG KECAMATAN KUTA UTARA KABUPATEN BADUNG
TANGGAL 29 JANUARI – 2 MARET 2024.
NO KLP/ NAMA MAHASISWA NIM NAMA
TEMPEKAN PEMBIMBING
1 I Ni Komang Widyastuti P07120323048 Heny/Gama
2 I Gede Agus Okta Wahyu
P07120323049
Nugraha
3 Luh Putu Febby Manika
P07120323050
Sari
4 Luh Gede Afsari Eka Putri P07120323051
5 I Made Aditya Dwi
P07120323052
Artawan
6 Ni Kadek Dian Karmila
P07120323053
Yanti
7 Ni Ketut Restu Aditya
P07120323054
Putri
8 Putu Arsienda Dahata
P07120323055
Ulma Fema
9 Kadek Wiryanti P07120323056
10 Putu Defri Githayani P07120323057
1 II Ida Ayu Ketut Anjani P07120323058 Sudi/Mustika
2 I Gede Made Krisna Dwi
P07120323059
Payana
3 Ayu Made Dalem Galang
P07120323060
Canangjaya
4 Luh Putu Sukma Wati P07120323061
5 Ni Wayan Sri Wahyuni P07120323062
F06/MPP/NERS/2023

6 Maria Sholasticha Putu

P07120323063
Erlina S
7 I Made Tantri Patrayana P07120323064
8 Ni Putu Ayu Penny Sartika P07120323065
9 Dewa Ayu Putri Widyani P07120323066
10 Ni Kadek Tika Diyanti P07120323067
1 III Kadek Melinda Suardana/IGK
P07120323068
Sukmadewi
2 Kadek Fransiska Sintya
P07120323069
Dewi
3 Kadek Ena Ardiyanti P07120323070
4 Ni Made Winda
P07120323071
Permatasari
5 Ni Luh Putu Marsela Dewi P07120323072
6 Putu Lydia Kusuma
P07120323073
Riawan
7 Ni Nyoman Triyana Sari P07120323074
8 Ni Putu Dyah Aditya
P07120323075
Pradnyani
9 Ni Luh Sulistia Dewi P07120323076
10 Ida Bagus Eka Utama
P07120323077
Putra
1 IV Putu Mia Rusmala Dewi P07120323078 Agus Sri L
2 Vena Herlina Harmin P07120323079
3 Dimas P07120323080
4 Ni Made Ditha
P07120323081
Sukmariasih
5 Ni Kadek Yuni Anggreni P07120323082
6 Kadek Phalya Kamalaputri P07120323083
7 Putu Nanda Aura Nhaha
P07120323084
Putri Yasa
8 Ni Komang indah Kusuma
P07120323085
Dewi
9 Ni Made Dwinda Permata
P07120323086
Anandhi
10 Kadek Sari Savitri P07120323087
1 V I Wayan Yogik Prayoga P07120323088 Heny/Gama
2 Cahyaning Upadani P07120323089
3 Pande Gede Angga
P07120323090
Gustina Aryanto
4 I Putu Galih Kumara Yoga P07120323091
5 I Gusti Bagus Ade Oka
P07120323092
Dwipayana
6 M. Fadil akbar P07120323093
7 Komang Nova Sadana
P07120323094
Yoga
8 Ni Made Arisasmita
P07120323095
Candra Dewi

DAFTAR NAMA KELOMPOK KELAS C NERS MK KOMGA DARI DI BANJAR

TIBUBENENG DESA TIBUBENENG KECAMATAN KUTA UTARA KABUPATEN
BADUNG
TANGGAL 18 MARET – 20 APRIL 2024.
F06/MPP/NERS/2023

NO KLP/ NAMA MAHASISWA NIM NAMA

TEMPEKAN PEMBIMBING
1 I/KAJA I Gede Pratama Putra P07120323096 Heny/Gama
2 Ni Luh Kadek Merry
P07120323097
Antika
3 I Wayan Sutama P07120323098
4 Ida Bagus Made Yoga P07120323099
1 KELOD Ni Putu Nanda Krisna Sudi/Mustika
P07120323100
Febrianti
2 Pande Putu Anggi
P07120323101
Juliani Oka
3 Komang Ayu
P07120323102
Puspitasari
4 Ni Gusti Ayu Nyoman
P07120323103
Tri Suriasih
1 KAUH Ni Kadek Ayu Santi Agus/IGK
P07120323104
Astuti
2 Nyoman Eva Sri
P07120323105
Wahyuni
3 Ayu Putu Retno
P07120323106
Kriscanti
4 Helfrida Sulastri
P07120323107
Hanadi'i
1 KANGIN Ni Wayan Noviani Suardana
P07120323108
Shintari
2 Ni Putu Linda Ayu
P07120323109
Pratiwi
3 Ni Komang Rizqi
P07120323110
Ferdianovita
4 Kadek Ayu Nina Lusia
P07120323111
Ariandini
5 Putu Deva Kusuma
P07120323112
Yana

Lampiran 2

JADWAL BIMBINGAN SUPERVISI MK KOMGA KELAS A NERS KE BANJAR

KWANJI DESA DALUNG KECAMATAN KUTA UTARA
KABUPATEN BADUNG
TANGGAL 26 PEB – 30 MARET 2024
NO NAMA TANGGGAL BIMBINGAN KLP
DOSEN 26/2 1/3 15/3 18/3 20/3 25/3 29/3
1 Henny V V I
F06/MPP/NERS/2023

2 Gama V V V
3 Sudiantara V V II
4 Agus SL V V III
5 Suardana V V IV
6 I Gusti V V III
Ketut Gd
Ngurah

JADWAL BIMBINGAN SUPERVISI MK KOMGA KELAS B NERS KE BANJAR

LEBAK DESA DALUNG KECAMATAN KUTA UTARA
KABUPATEN BADUNG TANGGAL 29 JANUARI – 2 MARET 2024.
NO NAMA TANGGGAL BIMBINGAN KLP
DOSEN 29/1 2/2 7/2 12/2 19/2 23/2 26/2 1/3
1 Henny V V I
2 Gama V V V
3 Sudiantara V V II
4 Agus SL V V III
5 Suardana V V IV
6 I Gusti V III
Ketut Gd
Ngurah

JADWAL BIMBINGAN SUPERVISI MK KOMGA KELAS C NERS KE BANJAR

TIBUBENENG DESA TIBUBENENG KECAMATAN KUTA UTARA KAB
BADUNG
TANGGAL 18 MARET – 20 APRIL 2024.
NO NAMA TANGGGAL BIMBINGAN KLP
DOSEN 18/3 22/3 25/3 8/4 12/4 19/4
1 Henny V V I
2 Gama V V V
3 Sudiantara V V II
4 Agus SL V V III
5 Suardana V V IV
6 I Gusti V III
Ketut Gd
Ngurah

Lampiran 3
PENGKAJIAN DATA KELUARGA

A. IDENTITAS UMUM KELUARGA

1. Identitas kepala keluarga (KK)
a. Nama :
b. Umur :
F06/MPP/NERS/2023

c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Alamat :
g. No Telp :
2. Identitas Responden (Ibu Hamil)
a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. No Telp :
3. Identitas Anggota Keluarga (Keluarga Inti)

NO NAMA L/P UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN HUBUNGAN

DENGAN KK
1

B. DATA SOSIAL EKONOMI KELUARGA

1. Berapa rata-rata penghasilan keluarga per-bulan ?
a. < Rp.1.000.000
b. Rp. 1.000.000-Rp. 3.000.000
c. Rp. 3.000.000-Rp. 5.000.000
d. > Rp. 5.000.000

2. Berapa rata-rata pengeluaran per-bulan ?

a. < Rp.1.000.000
b. Rp. 1.000.000-Rp. 3.000.000
c. Rp. 3.000.000-Rp. 5.000.000
d. > Rp. 5.000.000

3. Untuk apa pengeluaran keluarga terbesar ?

a. Makan/ minum
b. Upacara agama/ adat
c. Pendidikan
d. Tabungan/ investasi
e. Kesehatan/berobat
f. Lain-lain
4. Apakah ada tabungan khusus untuk Kesehatan Keluarga ?
a. Ya
b. Tidak

5. Jika Ya, berapa penghasilan yang disisihkan untuk tabungan kesehatan ?

Rp. ……………………………………………………

6. Apakah seluruh anggota keluarga memiliki kartu BPJS ?

F06/MPP/NERS/2023

a. Ya
b. Tidak

C. DATA KEADAAN LINGKUNGAN DAN SANITASI

D.
1. Status kepemilikan rumah yang ditempati keluarga ?
a. Menyewa/ kontrak
b. Menumpang
c. Milik sendiri
2. Tipe rumah yang ditempati keluarga ?
a. Permanen
b. Semi permanen
c. Tidak permanen
3. Lantai rumah secara umum terbuat dari ?
a. Tanah
b. Papan/ Kayu
c. Semen/ Rabat
d. Tegel/ Keramik
4. Apakah ada jendela di setiap kamar ?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika Ya, Apakah dibuka setia hari ?
a. Ya
b. Tidak
6. Kondisi Pencahayaan dalam rumah di siang hari ?
a. Terang
b. Remang-remang
c. Gelap
7. Sumber air untuk masak dan minum ?
a. PAM
b. Sumur
c. Air mineral
d. Lain-lain sebutkan ………………
8. Sumber air mandi/ mencuci ?
a. PAM
b. Sumur
c. Air mineral
d. Lain-lain ………………
9. Jarak sumber air dengan septic tank ?
a. < 10 m
b. > 10 m
10. Apakah ada tempat penampungan air sementara ?
a. Ya
b. Tidak

11. Jenis tempat penampungan air sementara ?

a. Bak
b. Gentong
c. Ember
d. Lain-lain sebutkan ……………….
12. Kondisi tempat penampungan air ?
a. Terbuka
b. Tertutup
F06/MPP/NERS/2023

13. Kondisi air dalam penampungan ?

a. Berwarna
b. Berbau
c. Berasa
d. Tidak berasa/ berwarna
14. Ada jentik dalam penampungan air ?
a. Ya
b. Tidak
15. Dimana keluarga membuang sampah ?
a. Sungai
b. Ditimbun
c. Dibakar
d. Sembarang tempat
e. Lain-lain, sebutkan …..
16. Dimana anggota keluarga buang air besar/ buang air kecil ?
a. Jamban/ WC
b. Sungai
c. Kebun
17. Jika menggunakan jamban. Jenis jamban apa yang digunakan ?
a. Cemplung
b. Plengesengan
c. Leher Angsa (Jongkok/ Duduk)
18. Pembuangan air limbah keluarga ?
a. Resapan
b. Got
c. Sembarangan
19. Kondisi saluran pembuangan ?
a. Lancar
b. Tersumbat/ Tergenang

E. DATA AKSES PELAYANAN KESEHATAN

1. Sarana Kesehatan terdekat dari rumah ?
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Dokter/Perawat/Bidan
d. Balai pengobatan
e. Lain-lain, sebutkan ………………….
2. Berapa jarak rumah dengan sarana Kesehatan terdekat ?
a. < 1 Km
b. 1 – 3 Km
c. > 3 Km
3. Sarana transportasi apa yang digunakna jika ke pelayanan kesehatan ?
a. Jalan Kaki
b. Kendaraan umum
c. Kendaraan pribadi
4. Kemana biasanya keluarga mencari pelayanan kesehatan bila sakit (yang
paling sering) ?
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Dokter praktik
d. Perawat
e. Bidan
f. Lain-lain, sebutkan ……………
F06/MPP/NERS/2023

5. Sumber pendanaan Kesehatan Keluarga ?

a. ASTEK/ ASKES
b. Dana sehat
c. JPS? ASKES MASKIN
d. Tabungan kesehatan
e. Diupayakan dari dan keluarga lainnya

F. DATA PERILAKU BERISIKO TERHADAP KESEHATAN

1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?

a. Ya
b. Tidak
2. Berapa orang anggota keluarga yang biasa merokok di rumah ? …………
orang
3. Apakah ada anggota keluarga yang minum minuman keras/ alkohol ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anggota keluarga sering minum minuman ringan (soft drink) ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga setiap hari mengkonsumsi sayur ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anggota keluarga sering mengonsumsi makanan cepat saji ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah diantara anggota keluarga ada yang menderita penyakit kronis ?
a. Ada
b. Tidak ada
8. Bila ada, penyakit apa ?
a. Diabetes
b. Gout
c. Hipertensi
d. TBC
e. Lain-lain, sebutkan ……………….
9. Apakah ada keluarga yang mengalami obesitas/ kegemukan ?
a. Ada
b. Tidak
10. Apakah anggota keluarga pernah melakukan pemeriksaan laboratorium
secara berkala ?
a. Ada
b. Tidak
11. Pemeriksaan apa yang dibutuhkan ?
a. Gula darah
b. Asam urat
c. Kolestrol
d. Lainnya, sebutkan ……………

G. DATA KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1. Apakah semua anggota keluarga selalu menggosok gigi dengan sikat dan
pasta gigi ?
a. Ya
b. Tidak
F06/MPP/NERS/2023

2. Jika tidak, apa alasannya ………………………………..

3. Berapa kali anggota keluarga menggosok gigi setiap hari ?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. > 3 kali
4. Apakah semua anggota keluarga mengganti sikat gigi setiap 3 bulan sekali ?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika tidak, apa alasannya …………………………………
6. Adakah anggota keluarga yang 3 bulan terakhir berobat ke Dokter gigi ?
a. Ada
b. Tidak
7. Apa tujuan ke dokter gigi ? (alasan/ keluhannya)
a. Kontrol saja
b. Gigi berlubang
c. Membersihkan karang gigi
d. Sakit gigi lainnya

H. DATA IBU HAMIL

1. Kehamilan ibu saat ini adalah kehamilan keberapa ?

2. Berapa umur kehamilan saat ini : ……………………….. bulan
3. Berat badan saat hamil : ……………………….. kg
4. Berat badan sebelum hamil : ……………………….. kg
5. Tinggi badan : ………………………. Cm
6. LILA : ……………………….. Cm
7. Apakah ibu memiliki buku KIA ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah ibu memeriksakan kehamilan secara teratur ?
a. Ya
b. Tidak
9. Jika ya, berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan ? ………………….
10. Dimana ibu memeriksakan kehamilan ?
a. Puskesmas / Pustu / Bidan Desa
b. Bidan Praktek Mandiri (swasta)
c. Dokter spesialis kebidanan dan kandungan
d. Lainnya
11. Apakah ibu pernah mengalami abortus ?
a. Ya
b. Tidak
12. Jika ya, berapa kali abortus ? ……………………………..
13. Apakah ibu mengetahui tentang pencegahan komplikais kehamilan
(hipertensi, kencing manis, asma, dll)?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah ibu mengetahui tentang perencanaan persalinan (biaya, tempat
bersalin, penolong persalinan, kendaraan)?
a. Ya
b. Tidak
15. Riwayat pemakaian alat kontrasepsi sebelum hamil ?
a. Kondom
b. Suntik
c. Spiral (IUD)
F06/MPP/NERS/2023

d. System berkala
e. Tidak menggunakan
16. Alasan tidak menggunakan kontrasepsi …………………………..

Lampiran 4

PENILAIAN PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KELUARGA

PRODI NERS POLTEKKES DENPASAR TAHUN 2023

NO NAMA Portofolio Responsi Laporan Logbook Seminar SOCA Ujian TOTAL

20% 10% 10% 10% 10% 10% 30% 100%

1
2
3
4
F06/MPP/NERS/2023

5
6

Denpasar; …………………..2023

………………………………………
NIP.

Lampiran 5

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS / SMD (SURVEY MAWAS DIRI) PRAKTIK

KEPERAWATAN KOMUNITAS DI BANJAR KULIBUL KAWAN DESA TIBUBEN
ENG KECAMATAN KUTA UTARA
KABUPATEN BADUNG

DATA CORE/ INTI……

SUBSISTEM 1
LINGKUNGAN FISIK
F06/MPP/NERS/2023

1. Status Kepemilikan rumah

a. Sewa
b. Menumpang
c. Milik sendiri
2. Luas rumah
a. < 200 m2
b. 200 m2
c. > 200 m2
3. Sumber air minum keluarga
a. PDAM
b. Sumur
c. Air mineral
d. Air hujan
e. Mata air
4. Sebelum air diminum, apakah dimasak terlebih dahulu
a. Ya
b. Tidak
5. Sumber air mandi/ mencuci
a. PDAM
b. Sumur
c. Sungai
d. Air hujan
e. Mata air
6. Tempat keluarga BAB & BAK
a. Jamban/WC
b. Sungai
c. Sembarang
7. Apakah memiliki jamban
a. Ya
b. Tidak
8. Jika ya, jenis jamban yang digunakan
a. Cemplung
b. Leher Angsa
9. Apakah jamban dimanfaatkan oleh semua anggota keluarga
F06/MPP/NERS/2023

a. Ya b. Tidak
10. Apakah memiliki septic tank
a. Ya
b. Tidak
11. Jarak sumber air (sumur) dengan septic tank
a. < 10 m
b. > 10 m
12. Apakah memiliki penampungan air sementara
a. Ya
b. Tidak
13. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna
b. Berbau
c. Berasa
d. Tidak berasa/ berwarna
14. Adanya tempat sampah
a. Ya
b. Tidak
15. Jika ya, apakah
a. Tertutup
b. Terbuka
16. Dimana keluarga membuang sampah
a. Sungai
b. Kebun
c. TPS
d. Selokan
17. Cara pengelolaan sampah
a. Dibakar
b. Ditimbun
c. Dipilah
18. Jarak tempat pembuangan sampah sementara keluarga dengan rumah
a. Dekat (< 5 m)
b. Jauh ( > 5 m)
19. Pembuangan air limbah padat
F06/MPP/NERS/2023

a. Resapan
b. Got
c. Sembarangan
20. Pembuangan air limbah cair
a. Resapan
b. Got
c. Sembarangan
21. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar
b. Tidak Lancar
22. Apakah keluarga memiliki kandang ternak
a. Ya
b. Tidak
23. Bila ada kandang ternak, letak kandang
a. Dalam rumah
b. Di luar rumah
24. Kondisi kandang ternak
a. Terawat
b. Tidak terawat
25. Jarak kandang dengan rumah
a. < 5 meter
b. > 5 meter
26. Kapan saja kandang dibersihkan
a. Dibersihkan setiap saat
b. Dibersihkan tiap hari
c. Dibersihkan setiap minggu
27. Pemanfaatan pekarangan
a. Tanaman Hias
b. Toga (Tanaman Obat Keluarga)
c. Tidak dimanfaatkan

SUBSISTEM 2
PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
F06/MPP/NERS/2023

1. Apakah terdapat fasilitas pelayanan kesehatan

a. Ya
b. Tidak
2. Failitas pelayanan kesehatan apa yang ada
a. Medis
b. Alternatif
3. Apa kebiasaan yang dilakukan keluarga bila ada anggota keluarga yang sakit
a. Beli obat bebas
b. Minum jamu
c. Pergi ke dukun
d. Berobat di fasilitas pelayanan kesehatan
e. Tidak ada
4. Fasilitas pelayanan kesehatan yang paling sering dikunjungi oleh keluarga
a. Puskesmas
b. Praktik swasta
c. Rumah Sakit

5. Berapa jarak fasilitas pelayanan kesehatan dari rumah anda

a. < 1 km
b. 1-3 km
c. > 3 km
6. Bagaimana biasanya cara keluarga pergi ke fasilitas pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki
b. Menggunakan kendaraan
7. Dari siapa anda paling sering mendapatkan informasi kesehatan
a. Keluarga
b. Tokoh Masyarakat
c. Petugas kesehatan
8. Sumber informasi yang paling sering anda dapatkan
a. TV
b. Radio
c. Edaran dari desa
d. Penyuluhan di puskesmas/posyandu
9. Penyuluhan
 F06/MPP/NERS/2023

a. Pernah
b. Tidak pernah
10. Jika pernah apa saja jenis penyuluhannya
a. Kesehatan
b. Non Kesehatan, sebutkan…….

SUBSISTEM 3
EKONOMI
1. Sumber penghasilan paling banyak dalam keluarga
a. Kepala keluarga
b. Anggota keluarga
2. Rata- rata jumlah penghasilan perbulan
a. < Rp 1.000.000
b. Rp 1.000.000 – Rp 3.000.000
c. > Rp 3.000.000
3. Rata- rata jumlah pengeluaran perbulan
a. < Rp 1.000.000
b. Rp 1.000.000,00 – Rp 3.000.000
c. > Rp 3.000.000
4. Apakah keluarga mempunyai penghasilan tambahan
a. Ya
b. Tidak
5. Jika ya, berapa rata-rata penghasilan tambahan perbulannya?
a. < Rp 1.000.000
b. Rp 1.000.000 – Rp 3.000.000
c. > Rp 3.000.000
6. Apakah keluarga memiliki tabungan?
a. Ya
b. Tidak
7. Jika ya, digunakan untuk apa tabungan tersebut
a. Kesehatan
b. Sekolah
c. Rekreasi
F06/MPP/NERS/2023

d. Sewa rumah
e. Hari tua
8. Apakah keluarga memiliki masalah keuangan
a. Ya
b. Tidak
9. Jika keluarga mempunyai masalah keuangan bagaimana cara mengatasinya
a. Melakukan pinjaman di bank/koperasi
b. Melakukan pinjaman dengan tetangga/saudara
10. Apakah ada organisasi masyarakat di banjar yang dapat menunjang perekonomian
masyarakat?
a. Ya, sebutkan……
b. Tidak
11. Apakah masyarakat sudah memanfaatkan fasilitas yang menunjang perekonomian di desa
a. Ya, sebutkan
b. Tidak

SUBSISTEM 4
KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Petugas keamanan yang dimiliki oleh Banjar

a. Ada
b. Tidak Ada
2. Jarak fasilitas keamanan dari tempat tinggal
a. < 50 meter
b. 50 – 100 meter
c. > 100 meter
3. Jika ada, jenis petugas keamanan yang dimiliki
a. Pecalang
b. Satpam
c. Hansip
F06/MPP/NERS/2023

d. Lainnya, sebutkan ....

4. Apakah ada yang menjadi anggota petugas keamanan dalam keluarga
a. Ada
b. Tidak Ada
5. Jika ada, anggota keamanan apakah yang diikuti oleh keluarga
a. Pecalang
b. Satpam
c. Hansip
d. Lainnya, sebutkan…….
6. Apakah pernah mengikuti kegiatan pelatihan
a. Ya
b. Tidak

7. Jika ya, jenis pelatihan apa saja yang pernah diikuti

a. Kebakaran
b. Bencana
c. Lainnya………
8. Apakah memiliki sarana transportasi
a. Ya
b. Tidak
9. Jenis transportasi yang sering digunakan
a. Sepeda Gayung
b. Sepeda Motor
c. Mobil
10. Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
a. Ada
b. Tidak
11. Jika ada, jenis rokok yang dihisap
a. RF (Rokok Fillter)
b. RNF (Rokok Non Fillter)
12. Berapa batang biasanya menghabiskan rokok per hari?
a. < 5 batang
b. >5 batang
13. Tempat biasanya merokok
F06/MPP/NERS/2023

a. Dalam ruangan
b. Di luar ruangan

SUBSISTEM 5
PEMERINTAHAN DAN POLITIK

1. Apakah ada peraturan atau kebijakan di banjar

a. Ya
b. Tidak

2. Jika iya, darimana peraturan tersebut berasal

a. Adat
b. Negara
3. Apa saja yang diatur dalam peraturan tersebut
a. Kegiatan imunisasi
b. Gotong-royong
c. Lain-lain, sebutkan...
4. Apakah ada kelompok organisasi di banjar
a. Ada
b. Tidak ada
5. Apakah ada kegiatan kesehatan yang dilakukan kelompok organisasi di banjar
a. Ada
b. Tidak ada
6. Jika ada, bagaimanakah peran serta masyarakat dalam kegiatan kesehatan
a. Aktif
b. Pasif
7. Jika pasif, adakah usaha yang dilakukan kelompok organisasi untuk menanggulanginya
a. Ada
b. Tidak ada
8. Apakah yang menyebabkan masyarakat tidak aktif dalam kegiatan kelompok organisasi
a. Kurangnya minat
b. Sibuk bekerja
c. Kurang informasi
F06/MPP/NERS/2023

d. Lain-lain, sebutkan........

SUBSISTEM 6
KOMUNIKASI

1. Media komunikasi apa yang dimiliki oleh keluarga

a. Media elektronik
b. Media non elektronik
2. Darimana sumber informasi kesehatan yang paling sering didapatkan
a. Elektronik
b. Petugas kesehatan
c. Tokoh masyarakat
d. Keluarga
3. Apakah anda melakukan konsultasi dengan tenaga kesehatan dalam mengatasi
masalah kesehatan
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah bahasa sehari-hari yang sering digunakan masyarakat dalam berkomunikasi
a. Bahasa daerah setempat
b. Bahasa Indonesia
5. Apakah masyarakat mempunyai kebiasaan saling berbagi informasi-informasi
kesehatan yang didapat
a. Ya
b. Tidak
6. Bagaimana jalinan komunikasi antar anggota keluarga dalam kehidupan sehari-hari
a. Harmonis
b. Kurang harmonis
7. Kepada siapa biasanya anggota keluarga menyampaikan keluh kesah saat timbul
masalah kesehatan
a. Keluarga
b. Tetangga
c. Tokoh masyarakat
d. Petugas Kesehatan
F06/MPP/NERS/2023

SUBSISTEM 7
PENDIDIKAN

1. Apakah jenis pendidikan yang ada di banjar

a. Formal
b. Informal
2. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan formal?
a. Ya
b. Tidak
3. Adakah anak yang tidak sekolah?
a. Ada alasanya ……
b. Tidak
4. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus
a. Ada, sebutkan…..
b. Tidak
5. Informasi apa saja yang didapatkan keluarga terkait kesehatan
balita/remaja/lansia/lingkungan
a. Ya, sebutkan……..
b. Tidak

SUBSISTEM 8
REKREASI

1. Apakah keluarga mempunyai waktu luang untuk berekreasi

a. Ya
b. Tidak
2. Jika Ya, dimana biasanya keluarga berekreasi
a. Di dalam rumah
b. Di luar rumah

3. Kegiatan apa yang paling sering dilakukan saat berekreasi di dalam rumah
a. Menonton TV
b. Mendengarkan Radio
F06/MPP/NERS/2023

c. Membaca
d. sebutkan…………
4. Kegiatan apa yang paling sering dilakukan saat berekreasi di luar rumah ?
a. Berkebun
b. Piknik
c. Berbelanja
d. Sebutkan…………..
5. Apakah ada fasilitas rekreasi yang tersedia di daerah anda ?
a. Ada
b. Tidak
6. Jika Ya, Berapa jarak fasilitas rekreasi tersebut dari rumah anda ?
a. < 1km
b. 1-3 km
c. > 3km
7. Apakah biaya yang dikeluarkan keluarga anda terjangkau untuk berekreasi
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah semua anggota keluarga anda mengikuti rekreasi di luar rumah
a. Ya
b. Tidak, alasan …………………
9. Apabila rekreasi dilakukan di luar rumah, seberapa sering keluarga anda berekreasi
a. 1-4 minggu sekali
b. 2-5 bulan sekali
c. 6 bulan sekali
d. 1 tahun sekali atau lebih

10. Bagaimanakah perasaan Anda setelah berekreasi

a. Senang
b. Tidak senang

PERSEPSI MASYARAKAT
F06/MPP/NERS/2023

c. Bagaimana pandangan Anda terhadap kesehatan masyarakat?

d. Bagaimana pandangan anda mengenai informasi kesehatan yang telah didapatkan di
daerah Anda?
e. Bagaimana pendapat anda mengenai pemanfaatan pelayanan kesehatan di daerah Anda?
f. Bagaimana pendapat anda tentang program kesehatan yang telah dijalankan di daerah
anda?
g. Bagaimana proses pelayanan kesehatan yang diberikan pada Anda?
h. Apakah Anda puas dengan pelayanan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan? Berikan
alasan anda!
i. Apakah Anda puas dengan fasilitas pelayanan kesehatan yang Anda terima? Berikan
alasan Anda!

Lampiran 6 :

FORMAT ANALISIS DATA KESEHATAN KELUARGA

NO DATA MASALAH KESEHATAN

Lampiran 7 :
FORMAT PERENCANAAN & IMPLEMENTASI & EVALUASI

NO RENCANA IMPLEMENTASI EVALUASI

TINDAKAN
F06/MPP/NERS/2023

Lampiran 8
CATATAN (LOG BOOK) dan Foto kegiatan
Nama/ Kelompok : ………
Nama instansi : Poltekkes Kemenkes Denpasar

No Tanggal KEGIATAN HASIL YANG DICAPAI Hambatan

1
2
3
4
5
6
7

FOTO-FOTO KEGIATAN : ………

LAMPIRAN 9

CONTOH LAPORAN PENDAHULUAN (LP) KOMUNITAS

LP KE-3 PENYULUHAN KESEHATAN REPRODUKSI PADA PEER

KONSELOR (KKR) DI SMP PELITA I DENPASAR (KEGIATAN I, SELASA
TANGGAL 22 JANUARI 2020

A. LATAR BELAKANG

1. Karakteristik komunitas
Berdasarkan hasil pengumpulan data awal yang dilakukan melalui
wawancara, FGD dan penyebaran angket terhadap guru, keluarga dan 192
remaja perempuan di SMP Kelurahan Depok, didapatkan 92,73% mengatakan
tidak pernah mendapatkan penyuluhan / pelatihan tentang kesehatan
reproduksi. 60,93% remaja mengatakan informasi terbanyak yang mereka
peroleh tentang kesehatan reproduksi berasal orang tua dan teman, kebiasaan
remaja terkait kebersihan organ reproduksi wanita masih kurang, pengetahuan
remaja tentang kesehatan reproduksi masih rendah, informasi tentang
kesehatan reproduksi lebih banyak dari teman yang belum tentu kebenarannya,
75% remaja mengalami nyeri saat menstruasi, upaya yang dilakukan remaja
dalam mengatasi nyeri menstruasi 57% didiamkan saja. Dari 91% remaja
F06/MPP/NERS/2023

mengatakan mengalami keputihan, terdapat 11% yang mengatakan gagal dan

agak berbau. Upaya yang dilakukan remaja dalam mengatasi keputihan 93%
didiamkan saja.

Selama ini, di SMP Pelita I, program kesehatan remaja yang dilakukan

lebih banyak bergerak dalam upaya penanganan kesehatan umum yang
dilakukan pada kegiatan ekstrakurikuler seperti PMR. Kegiatan ini dapat
diberdayakan secara optimal dengan pemberdayaan kelompok sebaya (peer
group) yang sudah terbentuk di SMP Pelita I.

Fokus kegiatan pada pertemuan kali ini adalah remaja SMP yang terlibat
kegiatan ekstrakurikuler PMR agar dapat membantu remaja lainnya dalam
meningkatkan pengetahuan, sikap dan perilaku kehisupan reproduksi remaja
terkait perubahan cirri remaja, oegan reproduksi remaja, menstruasi dan
keputihan.

2. Data yang perlu dikaji lebih lanjut : -

1. Masalah keperawatan yang terjadi pada kelompok komunitas :
Risiko infeksi organ reproduksi wanita pada remaja SMP Pelita I

B. PROSES KEPERAWATAN KELOMPOK/KOMUNITAS

1. Diagnosis keperawatan komunitas :

Risiko infeksi organ reproduksi wanita pada remaja SMP Pelita I
berhubungan dengan rendahnya perilaku remaja SMP dalam perawatan organ
reproduksi, dimanifestasikan oleh:
a.91% remaja mengatakan mengalami keputihan
b. Terdapat 11% remaja mengatakan keputihan terasa gatal dan
berbau
c. Upaya yang dilakukan remaja dalam mengatasi keputihan
93% diamkan saja.
d. Pengetahuan remaja tentang kesehatan reproduksi masih
rendah
e. 92,73% mengatakan tidak pernah mendapatkan penyuluhan/
pelatihan tentang kesehatan reproduksi.
f. 60,93% remaja mengatakan informasi terbanyak yang
mereka peroleh tentang kesehatan reproduksi berasal dari
orang tua dan teman.

2. Tujuan umum:
Melalui peran PMR, diharapkan terjadi perubahan perilaku
remaja terkait kesehatan reproduksi agar terhindar dari infeksi.

3. Tujuan khusus:
Setelah pertemuan selama 90 menit, diharapkan remaja PMR
dapat:
a. Menjelaskan pengertian pertumbuhan dan perkembangan
remaja.
b. Mengidentifikasi cirri perubahan sekunder pada wanita.
F06/MPP/NERS/2023

c. Menjelaskan perawatan organ reproduksi remaja dan

risikonya.
d. Menjelaskan menstruasi dan gangguan yang biasanya terjadi
pada remaja
e. Menjelaskan keputihan.
f. Mendeminstrasikan cara menangani nyeri saat menstruasi.

C. IMPLEMENTASI
1. Metode : Ceramah, diskusi, permainan/ game
2. Media dan alat : leaflet, OHP, lembar permainan
3. Waktu dan tempat : Selasa/ 22 Januari 2020 di SMP Pelita I
Pukul 12.00- 13.30 Wib.

D. KRITERIA EVALUASI
1. Kriteria struktur :
a. LP sudah dibuat sebelum pelaksanaan kegiatan.
b. Media sudah disiapkan dan tersedia.
c. Kontak dengan Kepala Sekolah, penanggung jawab PMR,
remaja yang ikut PMR.

2.Kriteria Proses:
a. Minimal 90% peserta hadir
b. Selama kegiatan, remaja aktif bertanya dan semangat dalam
mengikuti permainan.
c. Sasaran mengikuti kegiatan dari awal sampai akhir.
d. Kontrak waktu telah diingatkan dan disampaikan.

3. Kriteria Hasil:
a. Remaja PMR dapat menyebutkan 90% dari materi pendidikan
kesehatan reproduksi yang disampaikan sesuai dengan TUK
1,2,3,5.
b. Kontrak pertemuan selanjutnya dapat disepakati untuk TUK
4,6 pada hari selasa tanggal 27 Januari 2020 pukul 12.00 wib.

Denpasar, Januari 2023

( )
F06/MPP/NERS/2023

LAMPIRAN 10

KRITERIA TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

No Kriteria Tingkat kemandirian

keluarga
I II III IV
1 Menerima petugas Perawatan V V V V
Kesehatan Masyarakat

2 Menerima pelayanan keperawatan V V V V

yang diberikan sesuai dengan
rencana keperawatan.

3 Tahu dan dapat mengungkapkan V V V

masalah kesehatan secara benar

4 Melakukan tindakan keperawatan V V V

sederhana sesuai yang dianjurkan.

5 Memanfaatkan fasilitas pelayanan V V V

kesehatan secara aktif.

6 Melaksanakan tindakan V V
pencegahan sesuai anjuran

7 Melakukan tindakan promotif V

secara aktif
F06/MPP/NERS/2023

LAMPIRAN 11

CONTOH LP ASKEP KELUARGA

Laporan Pendahuluan (LP) kegiatan asuhan keperawatan keluarga Bpk RS

(pertemuan ke III, Jumat/ 9 Januari 2022

A. Latar Belakang
1. Karakteistik keluarga Bapak RS
Pada pertemuan sebelumnya, petugas dan keluarga sudah mendiskusikan tentang perubahan
yang terjadi pada remaja wanita dan cara mengatasi masalah bau badan. Berdasarkan data
pengkajian sebelumnya dan hasil analisis data, didapatkan anak PT mengatakan mengalami
keputihan yang timbul 1-2 hari sebelum haid, berwarna putih kekuningan menempel di
celana dalam, tidak terasa gatal, tidak berbau. Kebiasaan anak PT dalam perawatan diri
seperti mandi rata-rata satu kali sehari, mengganti celana dalam kadang satu kali sehari,
mengganti pembalut 2 kali shari (pagi dan sore hari) dengan alas an air di sekolah kotor dan
malas ganti balutan. Anak PT mengatakan lebih senang curhat masalah remaja dengan
sepupu daripada dengan orang tua. Keluarga tidak tahu perlunya perawatan alat kelamin
remaja wanita dan risikonya seperti perlunya penggunaan celana dalam yang menyerap
F06/MPP/NERS/2023

keringat, penggunaan air bersih, cara membasuh alat kelamin. Fokus kegiatan pada
pertemuan kali ini adalah penyampaian pendidikan kesehatan kepada keluarga Bpk RS
mengenai perawatan organ reproduksi remaja wanita untuk mengurangi keputihan dan
mencegah terjadinya infeksi.

2. Data yang perlu dikaji lebih lanjut: -

3. Masalah keperawatan keluarga Bpk RS:
Risiko infeksi organ reproduksi pada remaja Anak PT di keluarga Bpk RS

B. Proses Keperawatan Keluarga

1. Diagnosis keperawatan keluarga : Risiko infeksi organ reproduksi pada remaja anak PT di
keluarga Bpk RS berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat kebersihan diri
remaja.
2. Tujuan umum :
Setelah pertemuan selama 60 menit, diharapkan keluarga dapat merawat anggota keluarga
yang mengalami keputihan setelah mendengarkan penjelasan petugas.
3. Tujuan khusus :
Setelah pertemuan selama 60 menit, diharapkan remaja dan keluarga dapat:
a. Mengenal kemungkinan terjadinya infeksi organ reproduksi seperti keputihan dan
akibatnya :
- Keluarga dapat menjelaskan kembali jenis keputihan.
- Keluarga dapat menjelaskan tanda-tanda keputihan dengan benar.
- Keluarga dapat menjelaskan penyebab keputihan yang terjadi.
b. Mengambil keputusan untuk merawat keluarga dengan keputihan.
c. Mencegah keputihan dengan melakukan perawatan organ reproduksi :
- Keluarga dapat menjelaskan dan mendemonstrasikan kembali cara perawatan
organ reproduksi untuk mencegah infeksi dan keputihan.
d. Modifikasi lingkungan dengan menjaga kebersihan lingkungan rumah dan pakaian remaja
untuk mencegah keputihan.
e. Memanfaatkan pelayanan kesehatan bila keputihan berlanjut.

C. Implementasi
1. Metode : Ceramah, diskusi, demonstrasi
2. Media dan alat : Leaflet, lembar balik, alat/bahan (pantom)
F06/MPP/NERS/2023

3. Waktu dan tempat : Jumat/ 2 Agustus 2020 di keluarga Bpk RS, RT 02 RW 10

Kelurahan Gentengan pukul 12.30-13.30 wita.

D. Kriteria Evaluasi
1. Kriteria struktur :
a. LP sudah dibuat dan dikonsultasikan kepada pembimbing 2 hari sebelum
pelaksanaan.
b. Media sudah disiapkan dan tersedia.
c. Kontak dengan keluarga sudah dilakukan.
2. Kriteria proses :
a. Selama kegiatan, keluarga aktif bertanya tentang hal-hal yang belum jelas.
b. Mengikuti kegiatan dari awal sampai akhir.
c. Kontrak telah diingatkan oleh petugas dan keluarga
3. Kriteria hasil :
a. 100% keluarga dapat menyebutkan kembali jenis keputihan.
b. 90% keluarga dapat menjelaskan tanda keputihan.
c. 90% keluarga dapat menjelaskan penyebab keputihan.
d. 90% keluarga dapat menjelaskan dan mendemonstrasikan kembali cara
perawatan organ reproduksi wanita.
e. Kontrak pertemuan selanjutnya dapat disepakati bersama keluarga.

Denpasar, Januari 2023

Petugas,

(………………………..)
F06/MPP/NERS/2023

LAMPIRAN 12

FORMAT LAPORAN PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS

Lembar judul
Lembar pengesahan
Daftar nama mahasiswa
Kata pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Tujuan
1.Umum
2.Khusus

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

BAB II A.Pengkajian

B.Analisa data
C.Diagnosis
D.Prioritas masalah
E.Perencanaan

BAB KESIMPULAN DAN SARAN

III
A.Kesimpulan
F06/MPP/NERS/2023

B.Saran

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

Lampiran 13

KUESIONER PENCEGAHAN & PENGELOLAAN COVID 19 BAGI INDIVIDU DI K

ELUARGA

NAMA RESPONDEN :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
PEMDIDIKAN TERAKHIR :
PEKERJAAN :
ALAMAT LENGKAP :
NO TELP/ HP : :

Petunjuk pengisian :
1. Pilihlah ya atau tidak pada kolom yang tersedia sesuai kondisi yang dialami saudara s
aat ini .
2. Kuesioner ini diisi oleh setiap anggota keluarga dengan mengisi identitas yang tersedi
a
3. Semua isian harus dilengkapi / diisi

A. PENGETAHUAN TERKAIT COVID 19

NO PERTANYAAN YA TIDAK

Siapa saja yang Berisiko Terinfeksi

COVID-19
F06/MPP/NERS/2023

Orang yang tinggal atau bepergian di daerah di

mana virus COVID-19 ada.
Orang yang dalam 14 hari sebelum muncul gejala
melakukan perjalanan dari negara terjangkit,
Anggota keluarga, rekan kerja yang kontak erat
dengan orang dengan covid 19

Petugas kesehatan yang merawat pasien

COVID-19.

Lanjut usia dan orang-orang dengan kondisi

medis yang sudah ada sebelumnya (seperti
diabetes, tekanan darah tinggi dan penyakit
jantung) lebih rentan untuk menjadi sakit parah.
2

Bagaimana Manusia Bisa

Terinfeksi COVID-19?

Melalui tetesan kecil (droplet) dari hidung atau

mulut pada saat batuk atau bersin.
Menyentuh benda yang sudah terkontaminasi
dengan droplet tersebut, lalu orang itu menyentuh
mata, hidung atau mulut

Berapa Lama Waktu yang

Diperlukan sejak
Tertular/Terinfeksi hingga Muncul
Gejala COVID-19?

Waktu yang diperlukan sejak tertular/terinfeksi

hingga muncul gejala diperkirakan antara 1-14
hari,

4 Apa saja gejala covdi 19 ?

. Demam ≥38 °C
Batuk kering
Sesak napas
Pilek
Sakit tenggorokan
Nyeri dada
Mata merah
F06/MPP/NERS/2023

Kelelahan
Diare
Nyeri otot
Sakit kepala
Kehilangan indra penciuman dan perasa

5 Bagaimana Cara mencegah

COVID 19?

Jaga jarak Anda dengan orang lain minimal 1

meter
Memakai masker standar

Rajin mencuci tangan,

Hindari menyentuh wajah sebelum cuci tangan
Sering membersihkan permukaan benda yang
sering disentuh.

B. TINDAKAN PENCEGAHAN & PENANGANAN COVID 19

NO PERNYATAAN YA TIDAK
1 Saya sering mencuci tangan pakai sabun dan air
mengalir atau hand sanitizer,
2 Saya mandi atau langsung cuci pakaian setelah
dari luar rumah
3 Saya selalu keluar rumah menggunakan masker
berstandar
4 Saya menghindari kontak fisik dengan orang
yang memiliki gejala,
5 Saya menerapkan etika batuk (menutup mulut
dengan lengan),
6 Saya menjaga peningkatan imunitas tubuh
dengan asupan vitamin dll,
7 Saya menjaga jarak minimal 1 meter.
8 Saya menyediakan makanan keluarga dengan
makanan bergizi,
9 Saya mnum yang cukup
10 Saya berolah raga minimal 30 menit sehari,
11 Saya istirahat cukup
12 Saya berjemur di pagi hari.
F06/MPP/NERS/2023

13 Saya selalu menjaga emosi positif, pikiran

positif, spiritual positif.

14 Apakah pernah kontak dengan pasien/ keluarga

dengan covid positif
15 Dalam 14 hari terakhir baru datang dari perjalan
an ke luar negeri atau luar kota ?
16 Dalam 7 hari terakhir pernah mengalami dema
m, batuk, pilek dan sesak nafas ?
17 Apakah saat ini saudara termasuk PDP (pasien d
alam pengawasan ?
18 Apakah saat ini saudara terkonfirmasi covid 19?
19 Apakah saudara pernah melakukan tes pemeriks
aan rapid tes ?
20 Apakah saudara pernah melakukan tes pemeriks
aan swab test?
21 Apakah saudara pernah dirawat/ isolasi karena t
erkonfirmasi covid 19?
22 Apakah saudara pernah menunjukkan hasil rapid
tes reaktif?
23 Apakah saudara pernah menunjukkan hasil swab
test positif
24 Apakah saudara pernah mengalami isolasi mand
iri di rumah?
25 Apakah bapak ibu pernah mendapat sosislaisasi
tentang pencegahan covid-19 di keluarga?

Lampiran 14
LEMBAR BIMBINGAN PRAKTIK

Nama Dosen :
Kelompok :

NO Hari/tanggal Hasil Bimbingan Rencana Tindak Lanjut

F06/MPP/NERS/2023

Dosen pembimbing

--------------------------

Lampiran 15 : Penilaian Tugas

RUBRIK PENILAIAN TUGAS

MATA KULIAH………………………………..
PRODI NERS POLTEKKES DENPASAR

IDENTITAS MAHASISWA:
1. NAMA :
2. NIM :
3. SEMESTER :

Aspek yang Skor Ket.

dinilai
Tata Tulis 100 ≥ 80 % sesuai kaedah penulisan EYD
75 60-79% sesuai kaedah penulisan EYD
50 50-59% sesuai kaedah penulisan EYD
25 <50 % sesui kaedah penulisan EYD
Daftar pustaka 100 Minimal 4 sumber
75 Minimal 3 sumber
50 Minimal 2 sumber
25 Minimal 1 sumber
Isi tulisan 100 ≥ 80 % sesuai topic
F06/MPP/NERS/2023

75 60-79% sesuai topik

50 50-59% sesuai topik
25 <50 % sesuai topic
Total nilai Nilai: akhir nilai total/3

………………..,20………..
Clinical Teacher/CT

…………………………………..
NIP………………………………
F06/MPP/NERS/2023
F06/MPP/NERS/2023

Lampiran 16 : Penilaian Ujian Praktik

RUBRIK PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
MATA KULIAH …………………………………..
PRODI PROFESI NERS POLTEKKES DENPASAR

IDENTITAS MAHASISWA:
1. NAMA :
2. SEMESTER :
3. NIM :

I. Rubrik
SKOR (S) BOB SKO
KOMPETENS
OT R
I 0 1 2 3
(B) (S)
1. Pengkajian Peserta ujian tidak Peserta ujian hanya Peserta ujian hanya Peserta ujian melakukan 2
melakukan anamnesa melakukan 1-2 point dari melakukan 3-4 point seluruh point pemeriksaan
dan pemeriksaan fisik seluruh point pengkajian dari seluruh point fisik secara lengkap dan
pada pasien sesuai berikut ini : pemeriksaan fisik sistematis berikut ini:
dengan kebutuhan utama 1. Anamnesa sesuai berikut ini: 1. Anamnesa sesuai
pasien saat ujian (peserta kebutuhan utama 1. Anamnesa sesuai kebutuhan utama
ujian diam). pasien kebutuhan utama pasien
2. Pemeriksaan fis ik pasien 2. Pemeriksaan fisik
sesuai dengan 2. Pemeriksaan fis ik sesuai dengan
kebutuhan utama sesuai dengan kebutuhan utama
pasien kebutuhan utama pasien
3. Pemeriksaan tanda pasien 3. Pemeriksaan tanda
vital sesuai dengan 3. Pemeriksaan tanda vital sesuai dengan
kebutuhan utama vital sesuai dengan kebutuhan utama
pasien kebutuhan utama pasien
4. Pemeriksaan pasien 4. Pemeriksaan
penunjang sesuai 4. Pemeriksaan penunjang sesuai
F06/MPP/NERS/2023

dengan kebutuhan penunjang sesuai dengan kebutuhan

utama pasien dengan kebutuhan utama pasien
utama pasien
2. Diagnosis Peserta tidak dapat Peserta hanya dapat Peserta menyebutkan Peserta menyebutkan 2
Keperawatan menyampaikan diagnosis menyebutkan diagnosis keperawatan diagnosis keperawatan
keperawatan diagnosis keperawatan dengan tepat namun yang disertai dengan
saja atau data pendukung interpretasi data interpretasi data
saja pendukung pendukung dengan tepat
kurang/tidak tepat.
3. Perencanaan Peserta ujian tidak Peserta ujian membuat Peserta ujian membuat Peserta ujian membuat 2
perawatan melakukan poin berikut : tujuan sesuai dengan tujuan sesuai dengan tujuan sesuai dengan
1. Tujuan sesuai dengan diagnosis yang diagnosis yang diagnosis yang ditetapkan
diagnosis yang ditetapkan namun tidak ditetapkan namun tidak dan memenuhi poin
ditetapkan memenuhi poin berikut : memenuhi salah satu berikut :
2. Mengacu pada 1. Mengacu pada SLKI dari poin berikut : 1. Mengacu pada SLKI
refernesi 2. SMART 3. Mengacu pada 2. SMART
3. SMART SLKI
4. SMART
4. Implementasi Peserta ujian tidak Peserta ujian tidak Peserta ujian mampu Peserta ujian mampu 2
melakukan tindakan mampu mempertahankan mempertahankan mempertahankan sterilitas
perawatan sterilitas, namun dapat sterilitas dan dan melakukan seluruh
melakukan1 prinsip melakukan 2-3 prinsip prinsip perawatan berikut:
tindakan perawatan tindakan perawatan 1. Persiapan alat
berikut: berikut: lengkap,
1. Persiapan alat lengkap, 1. Persiapan alat 2. Prosedur perawatan
2. Prosedur perawatan lengkap, rapi dan tuntas
rapi dan tuntas 2. Prosedur perawatan 3. Sistematis
3. Sistematis rapi dan tuntas 4. Patient Safety
4. Patient Safety 3. Sistematis
4. Patient Safety
5. Evaluasi Peserta ujian tidak Peserta ujian melakukan Peserta ujian Peserta ujian melakukan 1
melakukan evaluasi evaluasi perawatan melakukan evaluasi evaluasi perawatan
F06/MPP/NERS/2023
perawatan
5. Perilaku Peserta ujian tidak
Profesional meminta izin secara lisan
dan sama sekali tidak
melakukan poin berikut:
1. Melakukan setiap
tindakan dengan hati-
hati dan teliti sehingga
tidak membahayakan
klien dan diri sendiri
2. Memperhatikan
kenyamanan klien
3. Melakukan tindakan
sesuai prioritas
4. Menunjukan rasa
hormat kepada klien
5. Melakukan
memenuhi salah satu perawatan memenuhi
poin berikut : salah dua poin berikut :
1. Evaluasi dilakukan 1. Evaluasi dilakukan
mengacu pada tujuan mengacu pada
dan criteria evaluasi tujuan dan criteria
2. Mendokumentasikan evaluasi
setiap hasil evaluasi 2. Mendokumentasika
dengan benar n setiap hasil
3. Membuat rencana evaluasi
tindak lanjut sesuai dengan benar
dengan hasil evaluasi 3. Membuat rencana
tindak lanjut sesuai
dengan hasil
evaluasi
1.
1
Meminta izin secara lisan Meminta izin secara
dan1-2 poin berikut : lisan dan 3 poin
1. Melakukan setiap berikut:
tindakan dengan hati- 1. Melakukan setiap
hati dan teliti sehingga tindakan dengan
tidak membahayakan hati-hati dan teliti
klien dan diri sendiri sehingga tidak
2. Memperhatikan membahayakan klien
kenyamanan klien dan diri sendiri
3. Melakukan tindakan 2. Memperhatikan
sesuai prioritas kenyamanan klien
4. Menunjukan rasa 3. Melakukan tindakan
hormat kepada klien sesuai prioritas
5. Melakukan 4. Menunjukan rasa
komunikasi terapeutik hormat kepada klien
5. Melakukan
memenuhi salah seluruh
poin berikut :
1. Evaluasi dilakukan
mengacu pada tujuan
dan criteria evaluasi
2. Mendokumentasikan
setiap hasil evaluasi
dengan benar
3. Membuat rencana
tindak lanjut sesuai
dengan hasil evaluasi
Meminta izin secara lisan 1
dan melakukan di bawah
ini secara lengkap:
1. Melakukan setiap
tindakan dengan hati-
hati dan teliti sehingga
tidak membahayakan
klien dan diri sendiri
2. Memperhatikan
kenyamanan klien
3. Melakukan tindakan
sesuai prioritas
4. Menunjukan rasa hormat
kepada klien
5. Melakukan komunikasi
terapeutik
F06/MPP/NERS/2023

komunikasi terapeutik. komunikasi

terapeutik

II. Global performance

Beritanda (√) padakolom yang disediakansesuaidenganpenilaianAndasecaraumumterhadapkemampuanPesertaUjian
TIDAK LULUS BORDERLINE LULUS SUPERIOR
F06/MPP/NERS/2023

Lampiran 17 : Penilaian Responsi

RUBRIK PENILAIAN RESPONSI

MATA KULIAH ………………………………
PRODI DIV/ NERS POLTEKKES DENPASAR

IDENTITAS MAHASISWA:
1 NAMA :
2 NIM :
3 SEMESTER :

Aspek Penjelasan Skor Nilai

maksimal
Pengkajian  Analisis pengkajian berdasarkan kelainan 10
fungsi pasien
 Kelengkapan pengkajian 10
Diagnosis  Interpretasi dan pemahaman ilmu biomedik
keperawatan dasar sesuai dengan kelainan fungsi pasien
(patofisiologi) 10
 Analisis prioritas diagnosis keperawatan 10
Perencanaan  Analisis penetapan SLKI 10
 Analisis penetapan SIKI 10
Implementasi  Sesuai dengan intervensi 10
 Dokumentasi tindakan lengkap 10
Evaluasi  Sesuai dengan rencana evaluasi 10
 Rumusan evaluasi SOAP 10
Total
Ket:
 Nilai per item nilai 10 bila tercapai sesuai dengan criteria tersebut, bila belum
tercapai maka nilainya <10 (0,0-9,9)
 Rentang nilai total 0-100

………………..,20….
Clinical Teacher/CT

…………………………………..
NIP………………………………

65
F06/MPP/NERS/2023

Lampiran 18 : Penilaian laporan Kasus

RUBRIK PENILAIAN LAPORAN KASUS

MATA KULIAH …………………………………..
PRODI PROFESI NERS POLTEKKES DENPASAR

IDENTITAS MAHASISWA:
1 NAMA :
2 SEMESTER :
3 NIM :

Aspek Penjelasan Skor Nilai

maksimal
Pengkajian  Data lengkap (obyektif dan atau subyektif) 10
sesuai standar pengkajian
 Data focus sesuai dengan kelainan fungsi 10
pasien
Perumusan  Pengelompokan data berdasarkan batasan
diagnose karakteristik diagnosis keperawatan 10
keperawatan  Penulisan diagnosis keperawatan sesuai SDKI 10
Perencanaan Tujuan:
 Mengacu pada SLKI 10
 SMART
Intervensi: 10
 Memilih tindakan berdasarkan SIKI dan 10
mengacu pada diagnosis keperawatan
Implementasi  Sesuai dengan intervensi 10

Evaluasi  Sesuai dengan rencana evaluasi 10

 Rumusan evaluasi SOAP 10
Total
Ket:
 Nilai per item nilai 10 bila tercapai sesuai dengan kriteria tersebut, bila belum
tercapai maka nilainya <10 (0,0-9,9)
 Rentang nilai total 0-100

………………..,20…
Clinical Teacher/CT

…………………………………..
NIP………………………………

66
F06/MPP/NERS/2023

67