Modul Stase Manajemen Keperawatan 2023-2024

2023/2024
TIM PENYUSUN
Tim Penyusun : 1. Nurbani, S.Kp., M.Kep
2. Sarliana Zaini, SKM, M.Kep
3. Sudarto, S.Kp., M.PH
4. Ns. Mather, S. Kep., S.Sos
5. Ns. Jupita Suria Ningsih, S.Kep., M. Pd
6. Ns. Revani Hardika, S.Kep.,M.Kep
7. Ns. H. Amandus, S.Kep. M.PH
8. Ns. Halina Rahayu, S.Kep., M.Kep
9. Ns. Lily Yuniar, S.Kep., M. Pd
10. Ns. Suhariyanto, S.Kep., M.Kep
11. Mubin Barit, S.Kep., Ns
Koordinator & 1. Ns. Suhariyanto, S.Kep., M.Kep

Editor
“Mampu bekerja sama membantu klien mengintergrasikan makna kehidupannya,

membimbing melakukan perubahan yang lebih baik sesuai dengan tujuan perawatan.
Kamu adalah pemimpin layanan perawatan”
(Hildegard E Peplau, 1909-1999)

Professor keperawatan jiwa korps militer Angkatan darat
Konsultan Kesehatan Mental di World Health Organization (WHO)
Program Studi Profesi Ners
Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Pontianak
VISI
Menjadi Institusi Pendidikan Keperawatan yang Bermutu dan Unggul dalam Bidang
Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan Perioperatif Di Tingkat Regional
Tahun 2020
MISI
1. Meningkatkan Program Pendidikan Keperawatan yang unggul dalam Bidang
Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan Perioperatif yang Berbasis
Kompetensi
2. Meningkatkan Program Pendidikan Keperawatan yang unggul dalam Bidang
Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan Perioperatif Yang Berbasis
Penelitian.
3. Mengembangkan Upaya Pengabdian Masyarakat yang unggul dalam Bidang
Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan Perioperatif Yang Berbasis
IPTEK dan Teknologi Tepat Guna.
4. Mengembangkan Program Pendidikan Keperawatan yang unggul dalam Bidang
Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan Perioperatif yang
Mandiri,Transparan,dan Akuntabel.
5. Mengembangkan Kerjasama Baik Lokal Maupun Regional
LEMBAR PENGESAHAN MODUL
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MANAJEMEN
Mata Kuliah : Praktek Keperawatan Manajemen
Kode : NS. 09
Semester : II /Genap
Prodi/Jurusan : Prodi Profesi Ners
Fakultas : Poltekkes Kemenkes Pontianak
Pontianak 1 September 2023
Ketua Prodi Profesi Ners Penyusun
Ners, Halina Rahayu, S.Kep.,M.Kep Ns. Suhariyanto, S.Kep M.Kep

NIP. 19790416 200604 2 001 NIP. 19860720 201101 1 007
Mengetahui,
Ketua Jurusan Keperawatan
Ns. Raju Kapadia, S.Kep., M.Med.Ed

NIP.
KATA PENGANTAR
Puji Syukur penulis panjatkan pada Tuhan YME yang telah memberikan
kasih dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Modul Praktek
Klinik Keperawatan Manajemen Prodi Profesi Ners Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Pontianak.
Penulis menyadari dengan sepenuh hati bahwa dalam penulisan ini masih
terdapat kekurangan dan masih jauh dari kesempurnaan, oleh sebab itu kritik
dan saran yang membangun sangat penulis harapkan untuk kesempurnaan
laporan klinik ini. Penulis menyampaikan limpahan terima kasih kepada :
1. Didik Haryadi, S. Gz, M. Kes selaku Direktur Poltekkes Kemenkes
Pontianak
2. Ns. Raju Kapadia, S.Kep., M.Med Ed, selaku Ketua Jurusan Keperawatan
3. Ners. Halina Rahayu, S.Kep, M.Kep selaku Ketua Prodi Profesi Ners
Pontianak
4. Teman-teman Dosen, Instruktur dan Pengelola Sarjana Terapan
Keperawatan Pendidikan Profesi Ners yang sangat luar biasa
Akhir kata, penulis mengucapkan banyak terima kasih dan semoga modul
ini dapat bermanfaat bagi penulis dan instansi terkait serta ilmu pengetahuan.
Pontianak, 1 september 2023

Koordinator Mata Kuliah
Ns. Suhariyanto, S.Kep., M.Kep

NIP. 198607202011011007
Pengantar
Modul ini merupakan panduan mahasiswa program studi ners tahap profesi dalam
melaksanakan praktek Manajemen Keperawatan di ruang rawat. Modul ini memuat
tentang informasi umum, tata tertib praktik, tujuan pembelajaran, kompetensi yang
akan dicapai, metode bimbingan dan kegiatan yang akan dilaksanakan selama
praktik.
Pelaksanaan praktik manajemen keperawatan di ruang rawat mengacu pada bidang

keilmuan Kepemimpinan dan Manajemen Keperawatan yang sudah diperoleh
mahasiswa program studi Ners pada tahap akademik. Pelaksanaan praktik ini
mengacu pada Kurikulum Pendidikan Ners yang disusun oleh Tim AIPNI tahun
2021. Dalam melaksanakan praktik, penekanan dilakukan pada penerapan fungsi-
fungsi dan prinsip-prinsip kepemimpinan dan manajemen keperawatan dalam
tatanan pelayanan kesehatan nyata di rumah sakit.
Pembelajaran praktik manajemen keperawatan yang dilakukan bertujuan agar

praktikan dapat menerapkan konsep-konsep yang berhubungan dengan manajemen
dan kepemimpinan dalam pelayanan keperawatan yang telah didapatkan pada tahap
akademik, dan disesuaikan dengan tuntutan saat ini. Selain itu, praktik manajemen
keperawatan ini memberikan pengalaman belajar kepada praktikan untuk dapat
memprakarsai perubahan yang efektif dalam sistem asuhan keperawatan di tempat
praktik masing-masing yang telah ditentukan.
Koordinator,
Ns. Suhariyanto, S.Kep, M.Kep

NIP. 198607202011011007
DAFTAR ISI
Halaman cover1
Tim Penyusun2
Visi Misi Prodi Profesi Ners 3
Lembar Pengesahan Modul ………………………………………………………...…4
Kata Pengantar ………………………………………………………………………5
Pengantar………………………………………………………………………………6
Daftar Isi7
Daftar Lampiran8
Panduan Praktik Manajemen Keperawatan9
A. Deskripsi Mata Ajar.............................................................................................
B. Capaian Pembelajaran….9
C. Tujuan Belajar........................................................................................................10
D. Kompetensi dan Sub Kompetensi.........................................................................11
E. Pelaksanaan Praktik...............................................................................................14
F. Kegiatan Pembelajaran...........................................................................................17
G. Evaluasi .................................................................................................................18
H. Ketentuan lain........................................................................................................18
I. Daftar rujukan .......................................................................................................19
LAMPIRAN
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 : Daftar Kompetensi Manajemen dan Tingkat Pencapaian
Lampiran 2 : Panduan Penilaian
Lampiran 3 : Tata Tertib Praktik
Lampiran 4 : Format Rencana Harian Harian Perawat Primer /Perawat Penanggung
Jawab Asuhan
Lampiran 5 : Format Rencana Harian Perawat Pelaksana
Lampiran 6 : Format Gaya Kepemimpinan PPJA
Lampiran 7 : Lembar Penjelasan Keperawatan Praktek Manajemen Pelayanan
Keperawatan
Lampiran 8 : Format Fungsi Manajemen Ketua Tim/Perawat Primer
Lampiran 9 : Format Self Evaluasi Perawat Pelaksana
Lampiran 10 : Format Fungsi Manajemen Pengarahan: Hand Over
Lampiran 11 : Format Surat Pendelegasian Tugas
Lampiran 12 : Audit Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan
Lampiran 13 : Survey Kepuasan Pasien
Lampiran 14 : Survey Kepuasan Keluarga
Lampiran 15 : Survey Kepuasan Tenaga Kesehatan Lain
Lampiran 16 : Pedoman Hand Over, Pre & Post Confrence
Lampiran 17 : Outline Proposal/Laporan Pendahuluan Praktik Manajemen
keperawatan
Lampiran 18 : Outline Laporan Hasil Praktik Manajemen Keperawatan
Lampiran 19 : Outline Poster
Lampiran 20 : Outline Manuskrip
Lampiran 21 : Outline Proposal dan Hasil Ronde Keperawatan
Lampiran 22 : Outline Hasil Confrence harian
Lampiran 23 : Outline Hasil Handover
Lampiran 24 : Outline Hasil laporan Kritis ke Dokter Penanggung Jawab
Asuhan/DPJP
Lampiran 25 : Outline Hasil Supervisi Asuhan Keperawatan
Lampiran 26 : Format evaluasi Kegiatan Perawat Primer/Perawat Penanggung Jawab
Asuhan (PPJA)
Lampiran 27 : Format Evaluasi Supervisi Asuhan Keperawatan
Lampiran 28 : Format Evaluasi Ronde Keperawatan
Lampiran 29 : Format Evaluasi Fungsi Pengarahan Pre Confrence
Lampiran 30 : Format Evaluasi Fungsi Pengarahan Post Confrence
Lampiran 31 : Format Penilaian Penyajian Laporan Pendahuluan dan Hasil Kegiatan
Inovasi
Lampiran 32 : Format Penilain Poster & Manuskrip
Lampiran 33 : Daftar Hadir
Lampiran 34 : Loog Book Harian
PANDUAN PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI NERS TAHAP PROFESI
A. Deskripsi Profil Lulusan Ners

No Profil Lulusan Deskripsi Profil Lulusan
1 Care provider Merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan pada
individu, kelompok dan masyarakat dalam rentang sehat
sakit di tatanan klinik, keluarga dan komunitas untuk
memenuhi kebutuhan dasar manusia secara komprehensif
dan berbasis bukti
2 Communicator Mendemonstrasikan komunikasi efektif pada sistem klien
dan kolaborasi tim kesehatan
3 Health educator Melakukan edukasi dan promosi pada sistem klien untuk
and promoter mencapai kemandirian dalam merawat dirinya
4 Manager and Menganalisis pengorganisasian asuhan keperawatan dan
leader berkoordinasi dengan tim kesehatan dengan menunjukkan
sikap kepemimpinan untuk mencapai tujuan perawatan
klien
5 Researcher Menerapkan langkah-langkah pendekataan ilmiah dalam
menyelesaikan masalah keperawatan
B. Deskripsi Mata Ajar

Praktik profesi manajemen keperawatan merupakan program yang menghantarkan
mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk dapat menerapkan konsep-konsep
berhubungan dengan manjemen dan kepemimpinan dalam pelayanan keperawatan
yang sesuai dengan keadaaan saat ini.
Praktik profesi manajemen keperawatan mencakup perencanaan, pengorganisasian,
pengarahan, dan pengendalian dengan menerapkan berbagai gaya kepemimpinan
yang efektif. Selama praktik mahasiswa memprakarsai perubahan yang efektif dan
inovatif dalam asuhan keperawatan dan pelayanan keperawatan.
C. Capaian Pembelajaran Lulusan – Ners

1. Bertakwa kepada Tuhan YME, menunjukkan sikap professional, prinsip etik,
perspektif hukum dan budaya dalam keperawatan
2. Mampu menguasai keterampilan umum pada bidang keilmuannya
3. Mampu memahami ilmu keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan
berdasarkan pendekatan proses keperawatan
4. Mampu memberikan asuhan keperawatan secara professional pada tatanan
laboratorium dan lapangan (klinik dan komunitas) untuk meningkatkan kualitas
asuhan keperawatan dan keselamatan pasien
5. Mampu melaksanakan edukasi dengan keterampilan komunikasi dalam asuhan
keperawatan dan informasi ilmiah
6. Mampu membangun kapasitasn kepemimpinan dan manajemen
7. Mampu melakukan penelitian ilmiah di bidang ilmu dan teknologi keperawatan
untuk memecahkan masalah kesehatan
8. Mampu menghasilkan, mengkomunikasikan dan melakukan inovasi pada bidang
ilmu dan teknologi keperawatan
9. Mampu meningkatkan keahlian professional di bidang keperawatan melalui
pembelajaran seumur hidup
D. Capaian pembelajaran
Setelah mengikuti praktik profesi manajemen keperawatan mahasiswa mampu:
1. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
2. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
3. Mengaplikasikan fungsi kepemimpinan dan manajemen keperawatan.
4. Merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana ruangan keperawatan secara
berkelompok.
5. Mengorganisasikan manajemen ruangan keperawatan secara berkelompok.
6. Mencegah dan menyelesaikan konflik di dalam tim.
7. Memberikan pengarahan kepada anggota timnya.
8. Melakukan supervisi terhadap anggota timnya.
9. Melakukan evaluasi terhadap anggota timnya.
10. Menerapkan gaya kepemimpinan yang efektif sesuai dengan kondisi ruangan.
11. Melaksanakan perubahan dalam asuhan dan pelayanan keperawatan.
12. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan
strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
13. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akontabilitas
asuhan keperawatan yang diberikan.
14. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
15. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional.
16. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
17. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pengelolaan klien.
E. Tujuan Belajar
1. Tujuan Umum
Peserta didik diharapkan mampu menerapkan konsep-konsep yang berhubungan
dengan manajemen dan kepemimpinan dalam pelayanan keperawatan sesuai
dengan tuntutan saat ini, dan berupaya memprakarsai perubahan yang efektif
dalam sistem asuhan keperawatan.
2. Tujuan Khusus
Setelah menyelesaikan kegiatan praktik manajemen keperawatan, peserta didik
mampu melaksanakan peran dan fungsi sebagai kepala ruangan, ketua
tim/perawat primer dan perawat pelaksana di ruang rawat inap, meliputi:
a. Perencanaan (planning)
1) Mampu memfasilitasi terbentuknya visi, misi, dan filosofi di ruang rawat
(untuk ruang rawat yang belum memiliki visi, misi, filosofi).
2) Mampu menganalisa kebutuhan tenaga keperawatan
3) Mampu menganalisa kebutuhan sarana prasarana keperawatan di ruang
rawat inap
4) Mampu menyusun perencanaan di ruang rawat, meliputi rencana jangka
pendek, jangka menengah, dan jangka panjang
5) Mampu menyusun kebijakan kerja di ruangan
b. Pengorganisasian (organizing)
1) Mampu menyusun atau menganalisis struktur organisasi di ruangan
2) Mampu menerapkan sistem penugasan yang dibutuhkan sesuai dengan
kondisi ruangan dengan fokus pada metode penugasan tim atau
modifikasi tim primer:
a) Menyusun daftar dinas ruangan
b) Membuat daftar pasien berdasarkan tim
c. Pengarahan/Penggerakkan (directing/actuating)
1) Mampu menerapkan cara meningkatkan iklim motivasi di ruangan
2) Mampu memfasilitasi terlaksananya manajemen konflik di ruangan
3) Mampu melaksanakan supervisi pada kegiatan di ruangan
4) Mampu melakukan atau menerima pendelegasian tugas dan wewenang
dengan baik
5) Mampu melakukan komunikasi efektif, antara lain melalui kegiatan:
a) Operan
b) Preconference
c) Postconference
d) Ronde keperawatan
e) Supervisi keperawatan
f) Discharge planning
g) Dokumentasi keperawatan
d. Pengendalian (controlling)
1) Mampu menghitung angka indikator mutu pelayanan (Bed Occupancy
Rate/BOR, Average Length of Stay/ALOS, Turn Over Interval/TOI,
infeksi nasokomial, kejadian cedera) .
2) Mampu melakukan audit dokumentasi asuhan keperawatan
3) Mampu melakukan survey dan menganalis kepuasan pasien dan keluarga.
e. Mampu memprakarsai perubahan yang efektif dan inovatif dalam asuhan dan
pelayanan keperawatan.
f. Mampu mengkomunikasikan hasil pelaksanaan praktik manajemen
pengelolaan di ruang rawat melalui laporan tertulis dan kegiatan seminar
terbuka dengan pihak manajemen rumah sakit.
F. Kompetensi dan Sub Kompetensi

1. Kompetensi
Sesuai dengan profil lulusan ners yang telah disusun berdasarkan hasil lokakarya
nasional yang melibatkan stakeholder (masyarakat, rumah sakit, puskesmas,
kementrian kesehatan dan organisasi/institusi kesehatan, termasuk didalamnya
PPNI, yaitu sebagai care provider (pemberi asuhan), community leader
(pemimpin dalam kegiatan komunitas profesi maupun sosial), educator (pendidik
kesehatan bagi pasien dan keluarga), manager (pengelola), dan researcher
(peneliti pemula), maka khusus untuk pembelajaran praktik profesi manajemen
keperawatan, ditentukan kompetensi sebagai berikut:
a. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
b. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
c. Mengaplikasikan fungsi kepemimpinan dan manajemen keperawatan.
d. Merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana ruangan keperawatan secara
berkelompok.
e. Mengorganisasikan manajemen ruangan keperawatan secara berkelompok.
f. Mencegah dan menyelesaikan konflik di dalam tim.
g. Memberikan pengarahan kepada anggota timnya.
h. Melakukan supervisi terhadap anggota timnya
i. Melakukan evaluasi terhadap anggota timnya
j. Menerapkan gaya kepemimpinan yang efektif sesuai dengan kondisi ruangan.
k. Melaksanakan perubahan dalam asuhan dan pelayanan keperawatan
l. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui
penggunaan strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
m. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akuntabilitas asuhan keperawatan yang diberikan.
n. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif
o. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan profesional.
p. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan
q. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pengelolaan klien
2. Sub Kompetensi
Tabel 1. Sub Kompetensi Praktik Manajemen Keperawatan
No Tahapan Sub Kompetensi

Manajemen
Keperawatan
1 Pengkajian Mengidentifikasi masalah terkait lima fungsi
Mengidentifikasi manajemen
masalah terkait lima
fungsi manajemen
2 Perencanaan a. Penyusunan visi, misi, filosofi ruangan
b. Penyusunan standar ruangan yang terdiri dari:
1) Tata tertib kerja
2) Sistem koordinasi kerja
c. Menyusun perangkat pelaksanaan praktik
manajemen keperawatan ndicatoral:
1) Kartu anggota tim
2) Form daftar dinas
3) Form daftar pasien
4) Form catatan harian perawat
5) Form hand over/timbang terima
6) Form preconference
7) Form postconference
8) Form indicator
9) Form ronde keperawatan
10) Form proses/asuhan keperawatan
11) Form pendelegasian
12) Form discharge planning
13) Form audit indicator mutu (BOR, ALOS,
TOI, HAIs, cedera)
14) Form audit dokumentasi
15) Form survey kepuasan pasien/keluarga
16) Standar asuhan keperawatan (tambahkan
SAK minimal 10 diagnosa yang sering
muncul)
17) Standar operasional prosedur (tambahkan
SOP minimal 10 prasat yang sering
dilakukan di ruangan)
3 Pengorganisasian a. Merumuskan sistem penugasan di MPKP
b. Menyusun struktur organisasi
c. Menjelaskan rincian tugas setiap bagian
d. Mengklasifikasikan pasien sesuai tingkat
ketergantungan
e. Melakukan pelaporan dan pendokumentasian
4 Pengaturan staf a. Perencanaan ketenagaan
b. Penghitungan beban kerja
c. Kebutuhan urgen ketenagaan
d. Penjadwalan
4 Pengarahan a. Memberikan pengarahan kepada bawahan
b. Memberikan motivasi
c. Melakukan handover
d. Melakukan preconference
e. Melakukan postconference
f. Melakukan supervise sesuai indicator mutu
keperawatan
g. Melakukan ronde keperawatan
h. Melakukan discharge planning
i. Manajemen konflik
5 Pengendalian a. Mengevaluasi kinerja tim
b. Memberikan umpan balik kepada kinerja tim
c. Melakukan survey kepuasan klien dan
keluarga
d. Menghitung BOR, ALOS, TOI, infeksi
nasokomial.
e. Melakukan audit dokumen askep
f. Memperhatikan aspek legal etik keperawatan
g. Melakukan pelaporan dan pendokumentasian
G. PELAKSANAAN PRAKTIK
1. Bobot SKS
Bobot sks praktik manajemen keperawatan adalah 2 sks, dengan penghitungan
secara rinci adalah: 2 sks x 170 menit x 16 minggu = 5.440 menit (90 jam).
Sehingga praktik ini dapat diselesaikan dalam waktu 2 minggu (12 hari), dengan
penghitungan waktu praktik minimal 7-8 jam perhari.
2. Waktu dan Tempat Praktik

Tabel 2 Waktu dan Tempat Praktik
Tempat Praktik terlampir
Waktu shift pelaksanaan praktik klinik disesuaikan dengan kepentingan

kompetensi dan kondisi ruangan. Jumlah minimal praktik dalam seminggu
sekurang-kurangnya 45 jam, dengan ketentuan shift:
a. Pagi : pukul 07.00 s.d. 13.00 wib.
b. Sore : pukul 13.00 s.d. 20.00 wib
3. Pelaksanaan Praktik Klinik Manajemen Keperawatan
Tabel 3. Time Table Praktik Klinik Profesi Ners

Manajemen Keperawatan
MINGGU PERTAMA
HARI
I 2 3 4 5 6 7
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
1. Penerimaan 1. Mengikuti hand over 1. Mengikuti hand over 1. Mengikuti hand over 1. Mengikuti hand over 1. Mengikuti hand over Libur
Mahasiswa oleh 2. Membuat rencana 2. Membuat rencana 2. Membuat rencana 2. Membuat rencana 2. Membuat rencana
Rumah Sakit harian kegiatan dan harian dan harian dan harian dan dan melaksanakan
2. Orientasi Mahasiswa melaksanakan melaksanakan melaksanakan kegiatan melaksanakan harian kegiatan
terkait Rumah Sakit sebagai, perawat kegiatan sebagai sebagai kepala ruang, kegiatan sebagai sebagai kepala
3. Bina Hubungan primer /perawat kepala ruang, perawat perawat primer kepala ruang, ruang, perawat
Saling Percaya penanggung jawab primer /perawat /perawat penanggung perawat primer primer /perawat
(BHSP) bertemu asuhan (PPJA) dan penanggung jawab jawab asuhan (PPJA) /perawat penanggung penanggung jawab
dengan bidang, perawat pelaksana asuhan (PPJA) dan dan perawat pelaksana jawab asuhan (PPJA) asuhan (PPJA) dan
kasubid atau kasi bersama CI perawat pelaksana bersama CI dan perawat perawat pelaksana
layananan 3.Melanjutkan bersama CI 3. Memasukan evidence pelaksana bersama bersama dengan CI
keperawatan dan pengkajian lanjutan 3. Mencari dan base nursing CI 3. Memperbaiki hasil
kepala ruang manajemen menganalisa evidence management dalam 3. Mempersiapkan presentasi
perawatan dan keperawatan ruangan base nursing planning of action sarana prasarana dan pengkajian awal
clinical instruktur (wawancara, management untuk (POA) peran sebelum 4. Implementasi POA
(CI) kuesioner dan rencana inovasi 4. Konsultasi hasil presentasi 5. Mempersiakan
4. Pengenalan dengan observasi) pada manajemen pengkajian dan POA 4. Melakukan pelaksanaan peran
Ruang Praktik kepalaruang, PPJA keperawatan dengan kepala ruang, presentasi hasil kepala ruang,
5. Menyusun rencana dan perawat 4. Mendokumentasikan clinical instruktur dan pengkajian awal perawat primer
kegiatan selama pelaksana hasil pengkajian clinical teacher 5. Mengikuti hand over /perawat penanggung
praktik 4.Mempelajari SPO 5. Tabulasi data 5. Membuat power point, jawab asuhan (PPJA)
6. Pengkajian awal tipe keperawatan 6. Analisa masalah surat undangan, dan
kepemimpinan, lima 5.Mengidentifikasi dengan SWOT 🡪 fish presentasi hasil 6. Mengikuti hand over
fungsi manajemen peran dan fungsi bone pengkajian, Analisa 7.
dan 5 M (man PPJA 7. Menentukan prioritas masalah dan POA
material,method,mon 6.Mendokumentasi masalah 6. Mengikuti hand over
ey marketing ) hasil pengkajian 8. Melakukan plan of
melalui wawancara, 7.Mengikuti hand over action
kuesioner dan 9. Mengikuti hand over
observasi
MINGGU KEDUA
HARI
8 9 10 11 12 13 14
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
1. Mengikuti hand over 1. Mengikuti hand 1. Mengikuti hand over 1. Mengikuti hand 1. Mengikuti hand 1. Mengikuti hand over Libur
2. Mahasiswa mampu over 2. Mahasiswa berperan over over 2. Memperbaiki dan
menerapakan tata 2. Mahasiswa mampu sesuai kompetensi 2. Mahasiswa berperan 2. Melakukan menyelesaikan
Kelola pasien secara menerapakan tata sebagai PPJA dan sesuai kompetensi presentasi hasil laporan
efektif melalui peran Kelola pasien secara perawat asosiate sebagai PPJA dan implementasi 3. Pengesahan nilai dan
dan fungsi PPJA efektif melalui peran (penilaian CI) perawat asosiate inovasi berbasis laporan dengan CI
(supervisi CI) dan fungsi PPJA 3. Pelaksanaan timbang (penilaian CI) evidence base rumah sakit
3. Mahasiswa berperan (penilaian CI) terima pasien, pre dan 3. Pelaksanaan timbang management 4. Latihan soal
sesuai kompetensi 3. Mahasiswa berperan post conference, terima pasien, pre nursing ujikomptensi
sebagai PPJA dan sesuai kompetensi konsultasi dengan dan post conference, 3. Memperbaiki dan manajemen
perawat asosiate sebagai PPJA dan DPJP, ronde konsultasi dengan menyelesaikan 5. Pengumpulan
(supervise CI) perawat asosiate keperawatan DPJP, ronde laporan laporan, manuskrip
4. Mempersiapkan (penilaian CI) (penilaian CI) keperawatan 4. Menyelesaikan dan poster inovasi
pelaksanaan timbang 4. Pelaksanaan timbang 4. Implementasi Planing (penilaian CI) manuskrip dan ke ruangan dan
terima pasien, pre dan terima pasien, pre of Action (POA) 4. Implementasi poster inovasi pamitan
post conference, dan post conference, berbasis evidence Planing of Action 5. Refleksi diri 6. Mengikuti hand over
konsultasi dengan konsultasi dengan base management (POA) berbasis 6. Mengikuti hand over
DPJP, ronde DPJP, ronde nursing evidence base
keperawatan keperawatan 5. Melakukan evaluasi management
(supervisi CI) (penilaian CI) hasil implementasi nursing
5. Implementasi Planing 5. Implementasi POA 5. Melakukan evaluasi
of Action (POA) Planing of Action 6. Membuat laporan hasil implementasi
berbasis evidence (POA) berbasis hasil implementasi POA
base management evidence base 7. Membuat Manuskrip 6. Membuat laporan
nursing management & Poster inovasi hasil implementasi
6. Mengikuti hand over nursing 8. Mengikuti hand over 7. Membuat Manuskrip
6. Mengikuti hand over & Poster inovasi
8. Mengikuti hand
over
H. KEGIATAN PEMBELAJARAN
1. Pembimbing dan Daftar Bimbingan
Pembimbing disebut sebagai Clinical Teacher (CT) dan Clinical Instructor (CI)
yang terdiri dari:
a. Clinical Teacher (CT)
Preceptor akademik ditentukan berdasarkan SK yaitu dosen dengan pendidikan
S2 Keperawatan/Kesehatan dengan Ners mempunyai keahlian dan pengalaman
khusus.
b. Clinical Instructor (CI).
Preceptor klinik ditentukan berdasarkan surat keputusan direktur Rumah Sakit,
yaitu perawat yang bekerja di ruangan yang menjadi tempat praktik, dengan
pendidikan S2 Keperawatan/ Kesehatan atau Ners dengan pengalaman lebih dari
2 tahun dibidang manajemen layanan keperawatan.
2. Teknik Bimbingan
a. Clinical Teacher (CT)
Clinical Teacher (CT) akademik melakukan bimbingan dengan alokasi waktu 2-
3 jam setiap kali bimbingan, dengan minimal bimbingan 2 kali dalam seminggu.
b. Clinical Instructor (CI).
Clinical Instructor (CI) melakukan bimbingan dengan alokasi waktu minimal 2-3
jam setiap harinya.
3. Metode Bimbingan
Metode bimbingan yang digunakan pada praktik manajemen keperawatan,
diantaranya:
a. Pre dan post conference
b. Bed Side Teaching
c. Diskusi kasus
d. Case report dan hand over
e. Seminar kecil tentang kasus manajemen dan evidence base management nursing
f. Problem solving for better health (PSBH)
I. EVALUASI
Evaluasi dilakukan oleh Clinical Instructor(CI) dan Clinical Teacher (CT) yang terdiri
dari:
Tabel 4. Evaluasi Praktik Klinik Manajemen Keperawatan
NO Unsur Penilaian Bobot
Evaluasi Minggu Pertama
1 Laporan Pendahuluan: 15 %
(hasil pengkajian tipe kepemimpinan, lima fungsi manajemen
dan lima sarana manajemen, analisa data (SWOT), bone)
perumusan masalah (fish bone), planning of action / POA
berdasar evidence base nursing management yang
dipresentasikan kepada manajemen ruangan dan Rumah Sakit
Evaluasi Minggu kedua
2 Mahasiswa berperan sebagai perawat primer/perawat 5%
penanggung jawab asuhan (PPJA)
3 Mahasiswa berperan sebagai perawat pelaksana (perawat 5%
asosiate)
4 Mahasiswa melakukan ronde keperawatan secara 10 %
berkelompok bersama ruang perawatan
5 Mahasiswa memimpin pre dan post conference dengan 5%
perawat pelaksana
6 Mahasiswa mampu melakukan komunikasi SBAR serah 5%
terima (hand over)
7 Mahasiswa mampu melakukan supervisi keperawatan 5%
8 Mahasiswa melakukan komunikasi SBAR laporan kritis 5%
kondisi klien dengan DPJP
9 Mahasiswa mengisi logbook selama praktik manjemen 5%
keperawatan
10 Mahasiswa mempresentasikan hasil kegiatan dan inovasi 15 %
Bersama dengan CI, kepala ruang dan manajemen
keperawatan rumah sakit dengan evidence base nursing
management
11 Mahasiswa Mampu membuat rangkuman kegiatan dalam 10 %
bentuk poster dan manuskrip
12 Responsi dengan CI 10 %
13 Sikap (attitude) 5%
TOTAL 100%
Batas nilai lulus yang harus dicapai adalah minimal 75 (B)
Keterlambatan pengumpulan laporan sesuai kesepakatan nilai dikurangi skor
lima (5) perhari keterlambatan
J. KETENTUAN LAIN
Setiap kompetensi yang mahasiswa lakukan setiap hari untuk dilampirkan pada laporan
praktik stase manajemen keperawatan. Pengumpulan semua laporan dan nilai ke
koordinator paling lambat empat hari setelah selesai praktik manajemen. Keterlambatan
akan dikurangi skor 5 perhari keterlambatan.
K. DAFTAR RUJUKAN
Departemen Kesehatan. (2011). Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Rumah Sakit dan fasilitas pelayanan
Kesehatan Lainnya. 26 Desember 2014.
Depkes. (2013). Pedoman Manajerial Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Di Rumah

Sakit Dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya. Journal of Chemical
Information and Modeling (Vol. 53).
http://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004
Depkes. (2013). Pedoman Manajerial Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Di Rumah

Sakit Dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya. Journal of Chemical
Information and Modeling (Vol. 53).
http://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.00
DPR RI. (2014). Undang-undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan. Jakarta: DPR RI. Retrieved from
www.dpr.go.id/dokjdih/document/uu/1620.pdf
Huber. (2010). Leadership and nursing care management. W.B. Saunders Company
Joint Commission International. (2013). Accreditation standart for hospitals. Oakbrook

Terrace-Illinois: Departement of Publications Joint Commission Resources.
KARS. (2012). Pedoman akreditasi internasional rumah sakit. Jakarta: Kemenkes
Kelly, P. (2012). Nursing leadership & management (3th ed.). New York: Cengange
Learning.
Keliat, Budi Anna & Akemat (2010). Model Praktik Keperawatan Profesional Jiwa.
Jakarta: EGC
Marquis, B. L., & Huston, C. J. (2014). Leadership roles and management functions in
nursing: Theory and application (8th ed.). New York: Lippincott williams &
Wilkins.
Notoatmodjo, S. (2014). Ilmu Perilaku Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta
Pohan, I. S. (2007). Jaminan mutu layanan kesehatan: Dasar-dasar pengertian dan

penerapan. In Intensivist. Jakarta: EGC.
Robbins, S. (2013). Organisation behaviors. New jersey: Upper Saddle River
Swansburg, R. C. (2006). Management and leadership for nurse administration. Boston:

Jones and bartlert Pub.
Sitorus, Ratna & Yulia (2006), Model Praktik Keperawatan Profesional di Rumah Sakit.
Jakarta: EGC.
Suryani, a D. E. (2014). Universitas Indonesia Efektivitas Program Mentoring Kepala

Ruangan Menjaga Keselamatan Diri Dari Hazards Chemotherapy Universitas
Indonesia.
Roussel, L. , Swansburg, R. C., & Swansburg, R. J (2006 ). Nursing management and

leadership .Sudbury: Jones and Bartlett Publishers
Talbot, J. (2011). Training in organizations. England: Gower Publising.

LAMPIRAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
Daftar Kompetensi Manajemen Keperawatan dan Tingkat Pencapaian
Tingkat
Paraf Clinical
No Keterampilan Klinik pencapaian
Intruktur (CI)
(0 – 5)
1 Berperan sebagai anggota tim (perawat asosiate)
2 Melaporkan komunikasi efektif sesama perawat,

dengan profesi lain dengan metode SBAR
3 Berperan sebagai ketua tim
4 Memimpin ronde keperawatan
5 Merencanakan ketenagaan keperawatan sederhana
yang sesuai dengan kebutuhan ruang rawat (jadwal
dinas)
6 Berperan sebagai kepala ruangan dengan menerapkan
gaya kepemimpinan
7 Memimpin hand over di nurse station dan ruangan
dengan metode SBAR
9 Memimpin pre conference dan post conference selama
pembelajaran dengan CI
10 Mampu berkoordinasi dengan tim perawatan ruangan
11 Mampu berkoordinasi dengan profesi lain
12 Memberikan pengarahan dalam tim
13 Melakukan supervisi asuhan
14 Melakukan evaluasi kinerja

15 Melakukan perubahan sesuai dengan prioritas
masalah diruangan
16 Mendesiminasikan hasil perubahan
*Catatan: Disertai Foto kegiatan dan dilampirkan pada laporan
Daftar Kompetensi Manajemen Keperawatan dan Tingkat Pencapaian

*Catatan: Disertai Foto kegiatan dan dilampirkan pada laporan
Tingkat
N Paraf Clinical
Keterampilan Klinik pencapaian
o Intruktur (CI)
(0 – 5)
1 Berperan sebagai anggota tim (perawat asosiate)
2 Melaporkan komunikasi efektif sesama perawat,

dengan profesi lain dengan metode SBAR
3 Berperan sebagai ketua tim
4 Memimpin ronde keperawatan
5 Merencanakan ketenagaan keperawatan sederhana
yang sesuai dengan kebutuhan ruang rawat (jadwal
dinas)
6 Berperan sebagai kepala ruangan dengan menerapkan
gaya kepemimpinan
7 Memimpin hand over di nurse station dan ruangan
dengan metode SBAR
9 Memimpin pre conference dan post conference selama
pembelajaran dengan CI
10 Mampu berkoordinasi dengan tim perawatan ruangan
11 Mampu berkoordinasi dengan profesi lain
12 Memberikan pengarahan dalam tim Lampiran

13 Melakukan supervisi asuhan 2
14 Melakukan evaluasi kinerja
15 Melakukan perubahan sesuai dengan prioritas masalah
diruangan
16 Mendesiminasikan hasil perubahan

PANDUAN PENILAIAN
Panduan target setiap capaian pembelajaran atau penampilan, dapat menggunakan rentang
skala penilaian sebagai berikut.
Label skala skor Standar prosedur Kualitas Tingkat bantuan yg

penampila dibutuhkan
n
Independen 5 Aman, Mahir Tidak butuh bantuan
Akurat, Percaya diri atau dukungan
Mencapai semua hasil yang bijaksana
diharapkan,
Perilaku sesuai dengan
konteks
disupervisi 4 Aman, Mahir Sesekali
Akurat, Percaya diri membutuhkan
Mencapai semua hasil yang Cukup bantuan
diharapkan, bijaksana
Perilaku sesuai dengan
konteks
Dibantu 3 Aman, Cukup Membutuhkan
Akurat, mahir jika bantuan verbal dan
Mencapai hampir semua dibantu sesekali bantuan
hasil yang diharapkan fisik
Hasil Perilaku umumnya
sesuai dengan konteks
marginal 2 Aman hanya dengan Tidak Membutuhkan
bimbingan terampil bantuan verbal terus
Tidak sepenuhnya akurat tidak efisien menerus dan sesekali
Pencapaian hasil yang bantuan fisik
diharapkan tidak lengkap
tergantung 1 Tidak aman Tidak Membutuhkan
Tidak dapat menunjukkan terampil bantuan verbal dan
perilaku yang diharapkan fisik terus menerus
Kurangnya kesadaran akan
perilaku yang sesuai dengan
konteks
X 0 Tidak menampilkan perilaku
sesuai yang diharapkan
Catatan:
Label skala tahap profesi pendidikan Ners untuk target pencapaian penampilannya pada
umumnya berada pada skala 3 dan 4
Lampiran 3

TATA TERTIB PRAKTIK

MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
A. Ketentuan Akademik
1. Telah lulus pada tahap akademik program studi Keperawatan
2. Telah melaksanakan registrasi akademik
B. Ketentuan
Telah melaksanakan registrasi administrasi tahap profesi (BPP, BOP).
C. Ketentuan Pelaksanaan
1. Praktikan diwajibkan mematuhi peraturan yang telah ditentukan institusi, yaitu:
a. Memakai seragam putih-putih (baju putih, celana putih, dan jilbab putih berlist
hijau bagi praktikan wanita, sangat tidak diperkenankan memakai jilbab kaos atau
berenda/payet), memakai tanda pengenal yang dikeluarkan oleh Poltekes
Kemenkes Pobtianak atau institusi RS, memakai kaos kaki putih, sepatu pantofel
hitam berhak 3-5 cm (tidak bersuara).
b. Tidak memakai make-up wajah atau perhiasan berlebihan (bulu mata palsu, eye-
liner, eye-shadow, lipstick warna terang, blush-on, soft lense berwarna, kawat gigi
berwarna, pewarna kuku/kulit, bros dan perhiasan).
2. Persiapan Nursing Kit dan alat perlindungan diri (handscoon, masker dan schort atau
celemek) secara mandiri.
3. Setiap praktikan wajib memenuhi presensi 100%.
4. Ijin kehadiran dapat dilakukan oleh praktikan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Alasan ijin adalah kepentingan yang tidak dapat ditinggalkan (keluarga meninggal
dunia, keluarga kandung sakit dalam kondisi kritis, praktikan sakit) dengan
diketahui langsung oleh preceptor akademik maupun preceptor klinik, dengan
lamanya ijin maksimal 2 hari.
b. Ijin harus disampaikan kepada koordinator mata kuliah. Ijin yang diajukan lebih
dari 2 hari, harus melalui mekanisme yang diketahui oleh ketua/sekretaris program
studi Profesi Ners Keperawatan.
5. Penggantian praktik/dinas mengganti, dilaksanakan oleh praktikan dengan ketentuan

sebagai berikut:
a. Praktikan wajib mengganti ijin yang telah dilakukan dengan jumlah hari yang
sama jika ijin diketahui oleh preceptor akademik dan preceptor klinik.
b. Praktikan wajib mengganti 2x dari total hari ijin jika ijin tidak diketahui oleh
preceptor akademik dan preceptor klinik, atau jika ijin yang diajukan diluar ijin
yang dapat dipertimbangkan.
c. Praktikan wajib mengganti hari ijin diluar jadual praktik yang sedang berlangsung
dan tidak diperkenankan dalam sehari dinas 2 shift.
d. Mahasiswa yang telah mengganti ijin praktik klinik harus menyerahkan format
pernyataan telah mengganti praktik yang ditandatangani oleh preceptor akademik
dan preceptor klinik, untuk kemudian diserahkan kepada koordinator.
6. Keterlambatan/tidak disiplin waktu praktik adalah jika mahasiswa datang/mulai
praktik lewat dari waktu yang ditentukan atau pulang sebelum waktu yang telah
ditetapkan.
A. Waktu praktik yang telah ditetapkan adalah sebagai berikut:
1) Pagi : 07.00-13.00 wib
2) Sore : 13.00-20.00 wib
b. Keterlambatan datang 15-30 menit, maka mahasiswa wajib menambah jam praktik
sesuai keterlambatan.
c. Keterlambatan lebih dari 30 menit, mahasiswa dianggap tidak masuk pada hari
tersebut.
7. Sanksi diberlakukan pada praktikan yang dengan sengaja maupun tidak sengaja
melanggar atau tidak mengikuti ketentuan yang telah ditetapkan.
a. Bentuk sanksi
1) Ringan, berupa teguran lisan dari preceptor akademik dan preceptor klinik
dengan bukti teguran tertulis, yang diserahkan oleh preceptor kepada
koordinator.
2) Sedang, berupa surat pernyataan dari mahasiswa yang diketahui oleh ketua
program studi Profesi Ners Keperawatan
3) Berat, berupa pernyataan tidak lulus pada stase yang bersangkutan dan
diberhentikan sementara praktiknya berdasarkan surat keputusan Ketua
Poltekkes Kemenkes Pontianak, sampai dengan masalah tersebut diselesaikan.
b. Kategori sanksi
1) Ringan, jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi 1-2 kali
2) Sedang, jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi 3-5 kali
3) Berat, jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi > 5 kali
8. Ketentuan Lain
1) Praktikan wajib mematuhi seluruh ketentuan tata tertib.
2) Praktikan wajib mengisi presensi, modul panduan, dan seluruh ketentuan program
yang dijalankan.
3) Praktikan wajib mengumpulkan segala bentuk laporan atau hasil dokumentasi
praktik segera setelah praktik berakhir, dan menyerahkan penilaian kepada
koordinator paling lambat seminggu setelah praktik berakhir.
4) Ketentuan lain yang belum tercantum dalam peraturan ini, merujuk pada peraturan
yang berlaku di Poltekkes Kemenkes Pontianak, atau berdasarkan keputusan yang
akan datang.

Koordinator
(Ns. Suhariyanto,S.Kep, M.Kep)

NIP. 198607202011011007
Lampiran 4

Format Rencana Harian perawat primer /perawat penanggung jawab asuhan (PPJA)
Nama pasien: Tanggal:

1. ________________ 4. ______________
2. ________________ 5. ______________
3. ________________ 6. ______________
Waktu Kegiatan Keterangan
07.00 handover
Pre conference (jika jumlah anggota tim lebih dari 1
orang)
Membimbing makan dan memberi obat pasien
08.00 Pasien 1…………………………(tindakan)

Pasien 2…………………………(tindakan)
Pasien 3…………………………..(tindakan)
09.00 Supervisi perawat (dapat diatur sesuai kondisi dan

kebutuhan)
Perawat 1.......................................(nama)
…………………………………..(tindakan)
Perawat 2.......................................(nama)
.......................................................(tindakan)
10.00 Memimpin intervensi
11.00 Pasien 1…………………………(tindakan)

Pasien 2…………………………(tindakan)
Pasin 3…………………………..(tindakan)
12.00 Membimbing makan dan memberi obat pasien

Ishoma
13.00 Post conference dan menulis dokumentasi

Memeriksa kelengkapan dokumentasi askep
Alokasi pasien sesuai dengan perawat yang dinas
14.00 Hand over
* Diimplemtasikan setiap hari.

Kegiatan didokumentasi serta dilampirkan pada laporan
Lampiran 5
Format Rencana Harian Perawat Pelaksana
Nama pasien : Tanggal:

1. _____________ 4. ___________________
2. _____________ 5. ___________________
3. _____________ 6. ___________________
Waktu Kegiatan Ket
07.00 14.0 21.00 Hand over

0 Pre conference (jika 1 tim lebih dari 1 orang)
Membimbing makan dan memberikan obat (dinas pagi)
08.00 15.0 22.00 Pasien 1……………………………(tindakan)

0 Pasien 2……………………………(tindakan)
Pasien 3……………………………(tindakan)
09.00 16.0 23.00 Pasien 4……………………………(tindakan)

10.00 17.0 24.00 Pasien 1……………………………(tindakan)

11.00 18.0 05.00 Pasien 4……………………………(tindakan)

12.00 19.0 Membimbing makan dan memberi obat pasien

0 Istirahat
13.00 20.0 06.00 Post Conference (jika tim lebih dari satu orang) dan
0 dokumentasi askep
14.00 21.0 07.00 Hand over

0
* Diimplemtasikan setiap hari.

Kegiatan didokumentasi serta dilampirkan pada laporan
Lampiran 6
GAYA KEPEMIMPINAN PPJA
*Diisi oleh minimal 5 perawat pelaksana

NO PERNYATAAN Ya tidak
GAYA KEPEMIMPINAN OTORITER
1 PPJA saya tidak dapat menerima masukan
2 PPJA menginstrukan pemberian asuhan sesuai dengan yang diinginkan
3 PPJA mengontrol semua keputusan
4 PPJA mengambil keputusan sendiri
GAYA KEPEMIMPINAN DEMOKRATIS
5 Hubungan saya dengan kepala ruang dekat
6 PPJA sering berdiskusi tentang pelayanan yang diberikan
7 Pengambilan keputusan didiskusikan bersama
8 PPJA melibatkan keluarga dalam asuhan
GAYA KEPEMIMPINAN LAISEZ FAIRE
9 Saya diberikan kepercayaan sepenuhnya merawat klien
10 PPJA saya menerima laporan perkembangan asuhan
11 Saya mengevaluasi hasil asuhan dengan cara sendiri
12 PPJA sebagai pengendali atau fasilitator
GAYA KEPEMIMPINAN OTOKRATIS
13 PPJA mempunyai tujuan dalam perawatan
14 Saya selalu mendapatkan arahan dari PPJA
15 PPJA selalu memastikan tugas saya sesuai tujuan
16 Saya melakukan asuhan keperawatan sesuai arahan PPJA
GAYA KEPEMIMPINAN KARISMATIK
17 PPJA saya dapat berkomunikasi dengan empati
18 PPJA saya berkarismatik
19 PPJA dapat mengatasi masalah dengan emosi yang stabil
20 PPJA saya sering merayu untuk mencapai tujuan asuhan
Lampiran 7
LEMBAR PENJELASAN
PENGKAJIAN DATA PRAKTEK MANAJEMEN PELAYANAN
KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM dr. ABDUL AZIZ
RUANG PERAWATAN SARAF
Yang terhormat rekan-rekan perawat
Dalam rangka kegiatan praktik klinik stase Manajemen Keperawatan mahasiswa

Pendidikan Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Pontianak, bersama
ini kami mohon kesediaan rekan-rekan untuk mengisi kuesioner ini dengan jujur dan
benar.
Kuesioner tidak bertujuan untuk menilai kinerja dan pengetahuan rekan- rekan, tetapi
untuk memperoleh gambaran yang tepat tentang pelaksanaan manajemen pelayanan dan
asuhan keperawatan serta hambatan- hambatan atau kendala-kendala yang ditemukan
dalam pelaksanaannya. Hasil kajian yang diperoleh dari rekan-rekan, merupakan
masukan yang dapat digunakan untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan asuhan
keperawatan di Rumah Sakit Umum dr.Abdul Aziz.
Instrumen ini mencakup dua bagian, yaitu bagian pertama berisi data sosio demografi
dan bagian kedua berisi tentang fungsi-fungsi manajemen keperawatan. Segala
informasi yang diberikan akan dijamin kerahasiaannya dan akan digunakan hanya untuk
peningkatan mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit ini.
Terima kasih atas kesediaan dan partisipasinya.
Mahasiswa Prodi Ners

Jurusan Keperawatan
…………………..
A. DATA SOSIO DEMOGRAFI
Petunjuk Pengisian :
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda () pada salah satu pilihan jawaban yang ses
1. Usia tahun
2. Nama Ruangan :…………………………….
3. Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan
4. Pendidikan formal keperawatan yang anda miliki :
SPK D3/D4 Ners S2 Kesehatan/Keperawatan
Lain-lain sebutkan :………………………………………..
5. Masa kerja di RS tahun
6. Status Kepegawaian : PNS Pegawai tidak tetap
Lain-lain : ...........................
7. Selama bekerja di Rumah Sakit ini anda mengikuti pelatihan/workshop/Bedah Kasus
yang diselenggarakan di dalam maupun di luar RS ini :
Tidak Pernah
Pernah, sebutkan : ………………………………………..
8. Perawat klinis (PK) level :……………………………………….
Pedoman wawancara dengan kepala ruangan
PEDOMAN WAWANCARA KEPALA RUANGAN
A. Fungsi Perencanaan
1. Apakah Ruagan punya Visi, dan apa visinya ....
2. Apakah Ruagan punya misi, dan apa misinya ....
3. Apakah ruang telah memiliki standart kinerja sebagai pedoman para staf ?
4. Apakah ruang telah memiliki standart asuhan keperawatan (SAK)
sebagai pedoman para staf dalam melakukan asuhan keperawatan?
5. Apakah ruang telah memiliki standart operasional prosedur (SOP)
sebagai pedoman para staf dalam melakukan prosedur keperawatan ?
B. Fungsi Pengorganisasian
1. Apakah diruangan sudah dibuat struktur organisasi ?
2. Apakah setiap staf sudah mempunyai uraian tugas yang jelas dan tertulis bagi
tiap tenaga keperawatan ?
3. Bagaimana anda melakukan kolaborasi interprofessional ?
4. Metode apa yang digunakan dalam pemberian asuhan keperawatan?
5. Hambatan yang dialami dalam pengembangan MPKP ?
C. Fungsi Pengaturan Staf

1. Apakah tenaga keperawatan di ruangan sesuai dengan beban kerja?
2. Apakah ruangan telah melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi
kewenangan perawat klinis
3. Bagaimana anda mengatur penjadwalan dinas?
4. Bagaimana anda mengatur perawat professional (Ners) dan perawat vokasi( Diploma)
sesuai permenkes standar praktik keperawatan ?
5. Bagaimana anda mengatur pendelegasian tugas?
D. Fungsi Pengarahan
1. Apakah supervisi dilakukan secara rutin dan berkala ?
a. bagaimana bentuknya?
b. Siapa yang mensupervisi ?
c. Bagaiamana penjenjangan dalam supervisi ?
d. Kegiatan apa saja yang disupervisi ?
2. Apakah hand over dilakukan secara rutin dan berkala ?
3. Apakah pre post confrence dilakukan secara rutin dan berkala ?
4. Bagaimana anda melakukan ronde keperawatan diruangan
5. Bagaimana anda melaksanakan manjamen konflik di ruangan
E. Fungsi pengendalian
1. Bagaimana penerapan terhadap penerapan SAK dan SOP yang ada
2. Adakah ada tim pengendali mutu diruangan
3. Bagaimana melakukan penilaian mutu keperawatan terhadap :
a. Penghitungan BOR
b. Penghitungan ALOS
c. Penghitungan TOI
d. Penghitungan angka HAIs dan penghitungan angka cedera
4. Bagaimana anda melakukan evaluasi indikator mutu
diruangan
5. Bagimana anda menilai mutu pelaksanaan asuhan keperawatan di ruangan
Pedoman OBSERVASI
Nama Ruangan :
No Objek Observasi Hasil Observasi
Ada Tidak
Ada
1 Visi Ruangan
2 Misi umah Sakit
3 Standart asuhan keperawatan (SAK)
4 Standart Operasional prosedur (SOP)
5 Struktur organisasi ruangan
6 Ketersediaan format asuhan keperawatan dan rekam
medis keperawatan
8 BOR
9 ALOS
10 TOI
11 Angka infeksi HAIs
12 Angka cedera
13 Indicator mutu ruangan
14 Mutu asuhan keperawatan diruangan
Format Fungsi Keperawatan Manajemen Perawat Primer/
perawat penanggung jawab asuhan (PPJA)
Nama : …………………………. Ruangan : …………………

Tanggal : …………………………. RS : …………………
Petunjuk
Jawab pernyataan berikut sesuai dengan kegiatan yang telah saudara lakukan :
4. Sl = selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara lakukan
3. Sr = sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi saudara sudah mampu
melakukannya
2. Kd = kadang-kadang, jika kegiatan tesebut hanya sewaktu-waktu dilakukan
1. Tp = tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan
Instrumen fungsi manajemen ketua tim/perawat primer diisi oleh perawat pelaksana
Sl Sr Kd Tp
No Pernyataan
4 3 2 1
1. Apakah perawat primer PPJA membuat rencana

kerja harian dan disampaikan dengan perawat
pelaksana
2. Apakah perawat primer PPJA membuat rencana

kerja dan kegiatan bulanan serta disampaikan dengan
perawat pelaksana
3. Apakah perawat primer PPJA mengkoordinir jadual

dinas dengan perawat pelaksana
4. Apakah proporsi jumlah perawat yang dinas pagi

>sore>malam
5. Apakah perawat primer /perawat penanggung jawab

asuhan (PPJA) melengkapi daftar pasien dengan
nama perawat yang bertanggung jawab pada tiap
shift
6. Apakah daftar perawat yang merawat pasien tertera

sebelum dinas berjalan
7. Apakah perawat primer PPJA memimpin pre

conference
8. Apakah perawat primer PPJA memimpin post

conference
9. Apakah perawat primer PPJA memberikan pujian
kepada perawat tim saudara atas aspek positif yang
dimiliki
10. Apakah perawat primer PPJA memberikan semangat

kepada perawat yang malas/putus asa/salah
11. Apakah perawat primer PPJA mendelegasikan tugas

kepada salah satu perawat pelaksana, jika saudara
tidak hadir
12. Apakah perawat primer PPJA memeriksa haswil

kerja yang saudara delegasikan
13. Apakah perawat primer PPJA mempunyai jadual

supervisi terhadap perawat pelaksana di Tim saudara
14. Apakah perawat primer PPJA mendiskusikan hasidl

supervisi dengan perawat yang saudara supervise
15. Apakah perawat primer PPJA melakukan penilaian

kinerja perawat pelaksana di Tim saudara
16. Apakah perawat primer PPJA menyiapkan resume

kasus untuk konferensi kasus
17. Apakah perawat primer PPJA hadir pada konferensi

kasus
18. Apakah perawat primer PPJA visit bersama DPJP
19. Apakah perawat primer PPJA menyampaikan

kondisi pasien saat visit dokter
20. Apakah perawat primer PPJA menyampaikan

kemampuan pasien dan keluarga yang telah dicapai
kepada dokter
21. Apakah perawat primer PPJA mendiskusikan

hambatan/masalah perawatan dengan dokter
22. Apakah perawat primer PPJA merawat pasien sesuai

dengan beban kerja perawat di ruangan
23. Apakah perawat primer PPJA melakukan pendidikan

kesehatan kepada keluarga pasien
24. Apakah perawat primer PPJA menggunakan strategi

komunikasi efektif dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan setiap interaksi dengan pasien
25. Apakah perawat primer PPJA mengevaluasi

kemampuan pasien
26. Apakah perawat primer PPJA mengevaluasi
kemampuan keluarga dalam merawat pasien
27. Apakah perawat primer PPJA melibatkan keluarga

untuk merawat pasien di rumah
28. Apakah perawat primer PPJA mendokumentasikan

semua tindakan keperawatan
29. Apakah perawat primer PPJA membuat resume

pasien yang pulang
30. Apakah perawat primer PPJA membuat discharge

planning untuik setiap pasien yang pulang
Sub Total
Total
Total Skor
Nilai Self Evaluasi:
--------------- X 100
Nilai: ……………………………..
Lampiran 9
Format Self Evaluasi Perawat Pelaksana
Nama : …………………………. Ruangan : ………………………….

Tanggal : …………………………. RS : ………………………….
Petunjuk
Jawab pernyataan berikut sesuai dengan kegiatan yang telah saudara lakukan :
4. Sl = selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara lakukan
3. Sr = sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi saudara sudah mampu
melakukannya
2. Kd = kadang-kadang, jika kegiatan tesebut hanya sewaktu-waktu dilakukan
1. Tp = tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan
Instrumen self evaluasi perawat pelaksana diisi oleh perawat
Sl Sr Kd Tp
No Pernyataan
4 3 2 1
1. Apakah saudara membuat rencana kerja harian
2. Apakah saudara merawat pasien sesuai dengan

beban kerja perawat yang ada diruangan
3. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan

kesehatan kepada keluarga pasien
4. Apakah saudara menggunakan strategi

komunikasi efektif dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan saat interaksi dengan pasien/keluarga
5. Apakah saudara mengevaluasi kemampuan pasien
6. Apakah saudara melatih keluarga merawat pasien

selama berada di rumah sakit
7. Apakah saudara mengevaluasi kemampuan

keluarga dalam merawat pasien
8. Apakah saudara menyiapkan keluarga merawat

pasien di rumah
9. Apakah saudara mengevaluasi kemampuan

keluarga dalam merawat pasien dirumah
10. Apakah saudara mendokumentasikan semua

tindakan keperawatan
Sub Total
Total skor
Total Skor
Nilai Self Evaluasi: --------------- X 100
40
Lampiran 10


Format Fungsi Manajemen Pengarahan: hand over

Nama :
NIM :
Ruangan :
● Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan
1. HAND OVER
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Katim/Pj shift membuka acara dengan salam
2 Katim/Pj Tim mengoperkan Dx Keperawatan
3 Katim/Pj Tim mengoperkan Tuk yg sudah dicapai
4 Katim/Pj Tim mengoperkan Tindakan yang sudah

dilaksanakan
5 Katim/Pj Tim mengoperkan Hasil Asuhan

Keperawatan
6 Katim/Pj Tim mengoperkan Tindak Lanjut
7 Pj Tim berikutnya mengklarifikasi
8 Karu memimpin ronde
9 Karu merangkum informasi operan

10 Karu memimpin doa dan menutup acara
Total Skor
Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

10
…………, …. 20 …
Penilai
( ……………………)
Lampiran 11

Format Surat Pendelegasian Tugas
SURAT PENDELEGASIAN TUGAS
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………
NIP : ……………………………
Unit kerja : ……………………………
Jabatan : …………………………...
Menyatakan tidak dapat melaksanakan tugas sebagai ………………………….. pada:
Hari, tanggal : ………………………..
Demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut, saya mendelegasikan pelaksanaan tugas
beserta kewenangannya kepada:
Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Unit Kerja : …………………………….
Jabatan : …………………………….
Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sungguh-sungguh.
, ………………. 2022
Yang mendelegasikan tugas Penerima Delegasi
( ………………………….) ( ……………………)
Lampiran 12

AUDIT DOKUMENTASI PENERAPAN

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
Petunjuk:
Berikan tanda (V) bila kegiatan dilakukan
Berikan tanda (O) bila kegiatan tidak dilakukan
No Aspek yang dinilai Kode Berkas Rekam Medik Keterangan

Pasien
A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji sesuai

dengan pedoman pengkajian
2 Data dikelompokan ( bio-psiko-
sosial-spiritual )
3 Data dikaji sejak pasien masuk

sampai pulang
4 Masalah dirumuskan
berdasarkan kesenjangan antara
status kesehatan dengan norma
dan pola fungsi hidup
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
B Diagnosa
1 Diagnosa keperawatan
berdasarkan masalah yang telah
dirumuskan
2 Diagnosa keperawatan aktual

dirumuskan
3 Merumuskan diagnosa
keperawatan risiko
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
C Perencanaan
1 Rencana tindakan berdasarkan

Dx. Keperawatan
2 Rencana tindakan disusun

menurut urutan prioritas
3 Rumusan tujuan mengandung

komponen pasien/subyek,
perubahan prilaku, kondisi
pasien danatau kriteria
4 Rencana tindakan mengacu pada

tujuan dengan kalimat perintah,
terinci dan jelas
5 Rencana tindakan
menggambarkan keterlibatan
pasien /keluarga
6 Rencana tindakan
menggambarkan kerjasama
dengan tim kesehatan lain
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
D Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu

pada rencana keperawatan
2 Perawat mengobservasi respons

pasien terhadap tindakan
keperawatan
3 Revisi tindakan berdasarkan

hasil evaluasi
4 Semua tindakan yang telah

dilaksanakan dicatat ringkas dan
jelas
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
E Evaluasi (CPPT)
1 Evaluasi mengacu pada tujuan
2 Hasil evaluasi dicatat dan

diverifikasi
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
F Catatan Asuhan Keperawatan
1 Menulis pada format yang baku
2 Pencatatan dilakukan sesuai

dengan tindakan yang
dilaksanakan
3 Pencatatan ditulis dengan
jelas,ringkas,istilah yang baku
dan benar
4 Setiap melakukan
tindakan/kegiatan, perawat
mencantumkan paraf/nama jela,
dan tanggal,jam dilakukan
tindakan
5 Berkas catatan keperawatan

disimpan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
Cara pengisian Instrumen :

1. Mahasiswa di ruangan yang melakukan audit
2. Kolom 3 terdiri dari 10 sub kolom yang diisi kode rekam medik pasien sesuai dengan
urutan pulang pada waktu evaluasi. Tiap sub kolom hanya digunakan untuk satu berkas
rekam medik yang dinilai. Rekam medik yang telah dinilai diberi tanda supaya tidak
dinilai ulang
3. Pada tiap kolom diberi tanda “ V “ bila aspek yang dinilai ditemukan. Sedangkan
apabila aspek yang dinilai tidak ditemekan diberi tanda “ O “
4. Kolom keterangan diisi sesuai bila penilaian dianggap perlu mencantumkan penjelasan
atau bila ada keraguan penilaian
5. Sub total diisi sesuai dengan hasil penjumlahan jawaban nilai “ V “ yang ditemukan
pada masing- masing kolom
6. Total diisi dengan hasil penjumlahan sub total.
7. Tiap variabel dihitung prosentasenya dengan cara :
Total
Persentase = ……………………………………………….. X 100 %
Jumlah berkas X Jumlah aspek yg dinilai
Lampiran 13

SURVEY KEPUASAN PASIEN

Ruangan: :
Hari/Tanggal pengisian :
Nomer pasien :
Pengisian survey minimal 50% dari jumlah pasien yang dirawat
( 1 ).Data Umum
1. Jenis kelamin saudara : Laki-laki / Perempuan
2. Umur saudara : ………….. tahun
3. Suku Bangsa : ….………………
4. Pendidikan terakhir : ………………….
5. Pekerjaan saudara : ………………….
6. Lama saudara di rawat di RS :…………………..minggu / bulan
( 2 ). Data Pelayanan Keperawatan

Berilah tanda check ( ) pada Kotak
▪ SS : Bila saudara Sangat Setuju terhadap isi pertanyaan
▪ S : Bila saudara Setuju terhadap isi pertanyaan
▪ TS : Bila saudara Tidak Setuju terhadap isi pertanyaan
▪ STS : Bila saudara Sangat Tidak Setuju terhadap isi pertanyaan

No Pertanyaan SS S TS STS
4 3 2 1
01 Perawat menyambut dengan ramah ketika Saudara

datang
02 Perawat memperkenalkan diri
03 Perawat mengorientasikan sarana di ruangan yang

dapat dimanfaatkan
04 Perawat menjelaskan aturan-aturan yang berlaku

selama perawatan
05 Perawat menanyakan masalah-masalah yang

saudara alami terkait dengan kondisi kesehatan
saudara
06 Perawat menjelaskan masalah kesehatan yang

saudara alami
07 Perawat membicarakan tujuan perawatan yang

hendak dicapai
08 Perawat meminta pendapat saudara dalam

merancang tindakan yang akan diberikan kepada
saudara
09 Perawat menjelaskan kegiatan yang harus dilatih

untuk dilakukan secara mandiri
10 Perawat melakukan edukasi sejak awal sampai

pulang sesuai kebutuhan pasien dan keluarga
11 Perawat membantu memenuhi kebutuhan dasar

saudara (makan, mandi) ketika saudara mengalami
kesulitan
12 Perawat mau mendengarkan keluhan saudara

dengan sabar
13 Perawat segera menanggapi keluhan saudara
14 Perawat mendampingi saudara ketika dilakukan

pemeriksaan dokter
15 Perawat menjaga privasi saudara saat melakukan

tindakan keperawatan
16 Perawat selalu membuat perjanjian dengan saudara
17 Perawat selalu menepati janji yang ditetapkan

18 Perawat bersikap sopan
19 Perawat berpenampilan rapi
20 Perawat menjelaskan kegiatan yang harus saudara

lakukan di rumah
21 Perawat menjelaskan obat-obatan yang harus

diteruskan di rumah
22 Perawat menjelaskan waktu kontrol
C. Saran – saran saudara demi perbaikan pelayanan keperawatan.

1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
3. ………………………………………………………
Penilaian kepuasan:
● 4 untuk Sangat Setuju
● 3 untuk Setuju
● 2 untuk Tidak Setuju
● 1 untuk Sangat Tidak Setuju
Nilai kepuasan: total nilai dibagi 88 kali 100%.
Total nilai
Kepuasan pasien = ----------------- X 100%
88
Lampiran 14

SURVEY KEPUASAN KELUARGA
Ruangan: :
Hari/Tanggal pengisian :
Nomer pasien :
Pengisian survey minimal 50% dari jumlah pasien yang dirawat
A.Data Umum
1. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
2. Umur :………………tahun
3. Suku Bangsa :…………………….
4. Pendidika terakhir :…………………….
5. Pekerjaan :…………………….
6. Lama keluarga saudara dirawat di RS :….. minggu/ bulan
B. Data pelayanan keperawatan

Beri tanda check () pada kotak yang tersedia sesuai dengan jawaban
▪ SS : Bila saudara Sangat Setuju terhadap isi pertanyaan
▪ TS : Bila saudara Tidak Setuju terhadap isi pertanyaan
▪ STS : Bila saudara Sangat Tidak Setuju terhadap isi pertanyaan
No Pertanyaan SS S TS STS
4 3 2 1
01 Perawat bersikap sopan
02 Perawat berpenampilan rapi
03 Perawat menggali informasi dari keluarga
04 Perawat memberikan informasi mengenai masalah yang

dihadapi pasien
05 Perawat memberikan informasi mengenai tindakan yang akan

dilakukan kepada pasien ( inform consent )
06 Perawat menjelaskan perkembangan pasien
07 Perawat melakukan penyuluhan kepada keluarga mengenai

cara perawatan yang harus dilakukan keluarga dirumah
08 Perawat menyiapkan keperluan pulang pasien yang meliputi

jadwal kegiatan harian dan sisa obat
10 Perawat menjelaskan waktu control
12 Perawat memberikan pesanan pulang yang mudah

dimengerti
13 Perawat memberikan penjelaskan rujukan yang bisa

digunakan bila ada yang perlu dikonsulkan
14 Perawat membantu keluarga untuk konsul dokter
C. Saran-saran saudara demi perbaikan pelayanan keperawatan

1. ………………………………………………………….
2. ………………………………………………………….
Penilaian kepuasan:
● 3 untuk Setuju

.
Total nilai
Kepuasan keluarga = ----------------- X 100%
56
Lampiran 15

Survey Kepuasan Tenaga Kesehatan Lain

1. Tulislah jawaban dengan jelas
2. Berilah tanda silang () sesuai dengan jawaban anda
▪ SS : Bila saudara Sangat setuju terhadap isi pertanyaan
▪ TS : Bila sudara Tidak setuju terhadap isi pertanyaan
▪ STS : Bila saudara Sangat tidak setuju terhadap isi pertanyaan

3. Telitilah kembali jawaban anda, sehingga pertanyaan terisi semua
Tanggapan anda
No Pertanyaan
SS S TS STS
4 3 2 1
1 Bagaimana pendapat Anda terhadap pelayanan

keperawatan yang diberikan oleh perawat ?
2 Perawat merupakan orang pertama dan paling lama

kontak dengan pasien
3 Perawat selalu bekerja sungguh-sungguh
4 Perawat tidak ramah dalam memberikan pelayanan

kepada pasien
5 Perawat selalu tidak ada di tempat saat dibutuhkan
6 Kerjasama perawat dengan dokter sangat baik
7 Perawat mampu menjelaskan perkembangan pasien
8 Perawat mampu menjelaskan tanda dan gejala penyakit

pasien
9 Perawat mampu menjelaskan efek terapi dan efek

samping obat
10 Perawat kasar dalam memberikan pelayanan pada

pasien dan berkolaborasi dengan dokter
11 Perawat ramah, sopan, rapi dan cekatan
Penilaian kepuasan:
● 3 untuk Setuju

Total nilai
Kepuasan Tenaga kesehatan = ----------------- X 100%
44
Lampiran 16

PEDOMAN HAND OVER

Waktu Kegiatan : Awal pergantian shift (pukul 07.30, 14.00, 21.00)
Tempat : Nursing Station/Kantor Perawat
Penanggung Jawab : Kepala Ruangan/PJ Shift
Kegiatan :
1. Karu/Pj shift membuka acara dengan salam
2. PJ shift yang mengoperkan menyampaikan:
a. Kondisi/keadaan pasien: Dx keperawatan, Tuk yang sudah dicapai, tindakan yang
sudah dilaksanakan, hasil asuhan
b. Tindak lanjut untuk shift berikutnya
3. Perawat shift berikutnya mengklarifikasi penjelasan yang sudah disampaikan
4. Karu memimpin ronde ke kamar pasien
5. Karu merangkum informasi operan, memberikan saran tindak lanjut
6. Karu memimpin doa bersama dan menutup acara
7. Bersalaman
PEDOMAN PRE CONFERENCE

Waktu Kegiatan : Setelah operan
Tempat : meja masing-masing tim
Penanggung jawab: Ketua Tim/Pj Tim
Kegiatan:
1. Katim/Pj Tim membuka acara
2. Katim/Pj Tim menanyakan rencana harian masing-masing perawat pelaksana
3. Katim/PJ Tim memberikan masukan dan tindak lanjut terkait dengan asuhan yang telah
direncanakan oleh perawat pelaksana
4. Katim/PJ Tim memberikan reinforcement
5. Katim/Pj Tim menutup acara
PEDOMAN POST CONFERENCE
Waktu Kegiatan : sebelum hand overke dinas berikut
Tempat : meja masing-masing tim
Penanggung jawab: Ketua Tim/Pj Tim
Kegiatan:
1. Katim/Pj Tim membuka acara
2. Katim/Pj Tim menanyakan hasil asuhan masing-masing pasien
3. Katim/Pj Tim menanyakan kendala dalam asuhan yang telah diberikan
4. Katim/Pj Tim menanyakan tindak lanjut asuhan pasien yang harus dioperkan kepada
perawat shift berikutnya
5. Katim/Pj Tim menutup acara
Lampiran 17

Outline Proposal/Laporan Pendahuluan

Praktik Manajemen Keperawatan
Cover
Kata Pengantar
Lembar Pengesahan
Daftar Isi
Bab I : Pendahuluan
Bab II : Tinjauan Lahan
A. Gambaran Umum Rumah Sakit dan Ruangan Tempat Praktik
1. Sejarah Singkat
2. Falsafah, motto, visi, misi, dan tujuan
3. Kedudukan, tugas dan fungsi
4. Jenis-jenis pelayanan kesehatan
B. Hasil Pengkajian Ruangan……
1. Data umum ruangan
a. Tenaga dan Pasien (M1-Man)
b. Bangunan denah ruang, sarana dan prasarana (M2-Material)
c. Metode Pemberian Asuhan Keperawatan (M3-Method)
d. Pembiayaan (M4-Money)
e. Pemasaran (M5-Marketing)
2. Fungsi Manajemen di ruangan hasil dari instrumen pada lampiran
6,7,8,9,12,13,14,15 dalam bentuk grafik, table atau diagram serta deskriptif
terkait:
a. Perencanaan (Planning)
b. Pengorganisasian (Organizing
c. Pengaturan staf (Staffing)
d. Pengarahan (Actuating)
e. Pengendalian (Controling)
C. Analisa Data (SWOT)
D. Identifikasi Masalah (fish bone)
E. Prioritas Masalah
F. Rencana Strategis (POA) berdasar pada artikel internasional terindeks
SCOPUS dan nasional terindeks SINTA (evidence base management
nursing)
Bab III Penutup
A. Kesimpulan
B. Saran
Daftar Pustaka (Referensi artikel, buku dan pedoman 10 tahun terakhir)
Lampiran (berisikan undangan, absensi, notulen dan gambar kegiatan
Lampiran 18

OUTLINE LAPORAN HASIL PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN
Cover
Kata Pengantar
Lembar Pengesahan
Daftar Isi
Bab I : Pendahuluan
Bab II : Tinjauan Lahan
A. Gambaran Umum Rumah Sakit dan Ruangan Tempat Praktik
1. Sejarah Singkat
2. Falsafah, motto, visi, misi, dan tujuan
3. Kedudukan, tugas dan fungsi
4. Jenis-jenis pelayanan kesehatan
B. Hasil Pengkajian Ruangan……
1. Data umum ruangan
a. Tenaga dan Pasien (M1-Man)
b. Bangunan, sarana dan prasarana (M2-Material)
c. Metode Pemberian Asuhan Keperawatan (M3-Method)
d. Pembiayaan (M4-Money)
e. Pemasaran (M5-Marketing)
2. Fungsi Manajemen di ruangan hasil dari instrumen pada lampiran
6,7,8,9,12,13,14,15 dalam bentuk grafik, table atau diagram serta deskriptif
terkait
a. Perencanaan (Planning)
b. Pengorganisasian (Organizing
c. Pengaturan staf (Staffing)
d. Pengarahan (Actuating)
e. Pengendalian (Controling)
C. Analisa Data (SWOT)
D. Identifikasi Masalah (fish bone)
E. Prioritas Masalah
F. Rencana Strategis (POA) berdasar pada artikel internasional terindeks
SCOPUS dan nasional terindeks SINTA (evidence base management
nursing)
Bab III : Hasil Implementasi Kegiatan
Bab IV : Pembahasan (membandingkan hasil kegiatan dengan artikel evidence base
management nursing) minimal 1 artikel terindeks scopus dan 2 artikel terindeks
sinta dan buku ilmiah manajemen keperawatan
Bab IV : Penutup
A. Kesimpulan
B. Saran
Daftar Pustaka (Referensi artikel, buku dan pedoman 10 tahun terakhir)
Lampiran (berisikan undangan, absensi, notulen dan gambar kegiatan
Lampiran 19
OUTLINE POSTER
A. Poster dengan ukuran tinggi 100 cm dan lebar 60 cm
B. Setiap kelompok diberi keleluasaan untuk membuat design poster, poster harus membuat
hal-hal berikut:
1. Kop poster mencantumkan logo Kemenkes RI, Poltekkes Kemenkes Pontianak
2. Judul artikel
3. Penulis (mahasiswa, clinical instruktur dan clinical teacher)
4. Instansi dan email
5. Pendahulan: latar belakang dan tujuan (bisa dalam bentuk diagram, grafik,table
disertai deskripsi)
6. Metode: Analisa SWOT, Fish bone, prioritas masalah dan rencana inovasi
7. Hasil:dalam bentuk tulisan, grafik, gambar atau foto
8. Pembahasan: diskusi, kelebihan dan kekurangan sesuai dengan evidence base
nursing management
9. Rekomendasi
C. Poster dicetak dengan bahan poster dibingkai sebaik mungkin untuk diserahkan pada
rumah sakit dan ditempel pada ruangan.
CONTOH POSTER
Lampiran 20

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES
PONTIANAK
PETUNJUK PENULISAN MANUSKRIP
Manuskrip harus ditulis dalam bahasa Indonesia, dengan judul, abstrak, dan kata kunci
dalam bahasa Indonesia dan Inggris dengan format seperti yang tertuang dalam
petunjuk penulisan ini.
Format Manuskrip, meliputi:
1. Manuskrip ditulis 2500-3000 kata.

2. Jenis huruf Times New Roman dalam ukuran 12 (kecuali judul dengan font 14
dan abstrak font 10), spasi 1.5, pada kertas ukuran A4. Batas/ margin tulisan pada
empat sisi berjarak 2 cm. Tanpa indentasi dan menggunakan spasi antar paragraf.
3. Nomor halaman ditulis pada pojok kanan atas.
4. Gambar dan tabel tidak dikelompokkan tersendiri melainkan terintegrasi dengan
naskah/ manuskrip
Secara rinci meliputi bagian judul, data lengkap penulis, abstrak (Indonesia), kata kunci
(Indonesia), latar belakang (pada tinjauan pustaka ditulis pendahuluan), metodologi
pengambilan data, hasil, pembahasan, kesimpulan (termasuk di dalamnya saran), ucapan
terima kasih, dan referensi. Penulisan uraian bagian manuskrip/ naskah mengikuti
ketentuan berikut ini:
JUDUL (font 14)
Klik di Sini, Tuliskan Judul Artikel, Gunakan Huruf Kapital pada Awal
Kata
Penulis Pertamaa, Penulis Keduab, Penulis Ketigac, Penulis Korespondensid

a
Afiliasi Penulis Pertama, Alamat, Nama Kota, dan Kode Pos, Negara
b
Afiliasi Penulis Kedua, Alamat, Nama Kota, dan Kode Pos, Negara
c
Afiliasi Penulis Ketiga, Alamat, Nama Kota, dan Kode Pos, Negara
b
Afiliasi Penulis Korespondensi, Alamat, Nama Kota, dan Kode Pos, Negara
e-mail korespondensi: email@domain.com
Abstract
Klik di sini, tuliskan abstrak dalam Bahasa Inggris, maksimal 250 kata dan terstruktur dengan metode IMRADS
(Introduction, Methods, Results, and Discussion/Suggestion).
Keywords: Klik di sini, tuliskan maksimal 3-5 kata kunci dalam Bahasa Inggris, dan diurut berdasarkan abjad
Abstrak
Klik di sini, tuliskan abstrak dalam Bahasa Indonesia, maksimal 250 kata dan terstruktur dengan metode
IMRADS (Introduction, Methods, Results, and Discussion/Suggestion).
Kata kunci: Klik di sini, tuliskan maksimal 3-5 kata kunci dalam Bahasa Inggris, dan diurut berdasarkan abjad
PENDAHULUAN
Artikel pada SCIENTIFIC JOURNAL OF NURSING RESEARCH sebanyak 10-15
halaman atau 3000-4000 kata dan diunggah dalam format MS Word. Maksimal sebanyak 12
(dua belas) kata dipergunakan sebagai judul artikel.
Artikel dibagi berdasarkan kategori: (1) artikel penelitian, (2) studi kasus, (3) tinjauan
kepustakaan, dan (4) ulasan umum, (5) sistematik review, dan (6) laporan pengabdian
masyarakat. Artikel ditulis dengan susunan yang terdiri dari Pendahuluan, Metode, Hasil,
Pembahasan, Kesimpulan dan Saran, Daftar Pustaka dan Lampiran (bila diperlukan). Cara
penulisan judul bab mengikuti template ini dengan memilih style yang tersedia yaitu Heading
1.
Penulis harus memastikan bahwa tulisannya tidak mengandung unsur plagiasi. Artikel
yang sudah terbit sebagai prosiding, tidak diterima untuk terbit di SCIENTIFIC JOURNAL
OF NURSING RESEARCH tanpa melalui proses lebih lanjut untuk melengkapi tulisan dan
data hasil akhir penelitian.
Gunakan template ini dengan memanfaatkan style atau secara copy and paste untuk
kemudahan proses penulisan artikel anda. Penulisan istilah yang sangat spesifik khususnya
dalam Bahasa Inggris menggunakan huruf italics.
METODE
Tahapan yang dilalui dalam penelitian, pembangunan konsep, atau penyelesaian
kasus, dituliskan pada bagian metodologi.
Pada bagian ini harap dimuat secara jelas tentang metode, populasi, sampel, tempat
dan waktu penelitian, instrument yang digunakam, proses etik, prosedur pengumpulan data,
dan uji statistik yang digunakan.
HASIL
Pada setiap gambar harus diberikan keterangan di bawah gambar. Keterangan pada
tabel diberikan di atas tabel. Keterangan dituliskan dengan huruf kecil kecuali pada karakter
pertama pada tiap kalimat. Seluruh gambar harus diberi penomoran secara berurutan. Gambar
diletakkan di tengah halaman (center aligned), sedangkan tabel diawali di pinggir kiri (left
aligned) halaman.
Tabel 1. Judul Tabel Pertama

No Variabel f %
1. Jenis kelamin
- Perempuan xx xx,x
- Laki-laki xx xx,x
2. Suku
- Sunda xx xx,x
- Jawa xx xx,x
- Lain-lain xx xx,x
3. Status ekonomi
- Baik xx xx,x
- Rendah xx xx,x
4. Multitransfusi
- 1-5 tahun xx xx,x
- > 5 tahun xx xx,x
PEMBAHASAN
Pada bagian ini dibuat diskusi dan analisa peneliti terhadap hasil penelitian.
KESIMPULAN
Pada bagian ini diharapkan memuat ringkasan artikel dan rekomendasi untuk pelayanan
maupun riset keperawatan selanjutnya.
Template ini dibuat untuk konsistensi format artikel yang diterbitkan oleh SCIENTIFIC
JOURNAL OF NURSING RESEARCH. Kerjasama dan kesediaan penulis mengikuti acuan
penulisan sangat diharapkan.
UCAPAN TERIMA KASIH
Bila ada, silahkan dituliskan pada bagian ini. Ucapan terima kasih hanya berkaitan dengan
sumber dana penelitian dengan menuliskan nomor kontrak.
DAFTAR PUSTAKA
Daftar Pustaka ditulis mengikuti format APA 6th edition style berikut:
Schlosser, E. (2002). Fast food nation. New York, NY: Perennial.

Folse, K. S., Solomon, E. V., & Smith-Palinkas, B. (2004). Top 20: great grammar for great
writing. Boston, MA: Houghton Mifflin.
Engberg, M., Dugan, J. P., Haworth, J., Williams, T., Kelly, B., Johnson, W., .
Lampiran 21
OUTLINE PROPOSAL& HASIL RONDE KEPERAWATAN
(Target Kelompok)
Cover
Lembar Pengesahan
Daftar Isi
Bab I : Proposal Ronde Keperawatan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Ronde Keperawatan
C. Sasaran
D. Materi
E. Metode
F. Media
G. Proses Ronde Keperawatan
H. Penutup
Bab II : Hasil Ronde Keperawatan
A. Proses Pelaksanaan Ronde
B. Evaluasi Keberhasilan
C. Rencana Tindak Lanjut
D. Tanda tangan peserta ronde
E. Foto kegiatan ronde
Lampiran 22
OUTLINE HASIL CONFRENCE HARIAN

(Target Individu)
Cover
Lembar Pengesahan
Daftar Isi
A. Latar Belakang
B. Tujuan conference
C. Teori Confrence
D. Masalah yang ditemukan
E. Metode
F. Evaluasi Hasil
G. Rencana Tindak Lanjut
H. Penutup
I. Foto kegiatan
Lampiran 23
OUTLINE HASIL HAND OVER
(Target Individu)
Cover
Lembar Pengesahan
Daftar Isi
A. Latar Belakang
B. Tujuan hand over
C. Teori hand over
D. Evaluasi SOAP
E. Metode Komunikasi SBAR
F. Proses Hand Over
G. Penutup
H. Foto
Lampiran 24
OUTLINE HASIL LAPORAN KRITIS KE DPJP
(Target Individu)
Cover
Lembar Pengesahan
Daftar Isi
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Teori laporan kritis
D. Gambaran hasil kritis
E. Metode Komunikasi SBAR
F. Proses laporan kritis
G. Penutup
H. Foto
Lampiran 25
OUTLINE HASIL SUPERVISI ASUHAN KEPERAWATAN
(Target Individu)
Cover
Lembar Pengesahan
Daftar Isi
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Teori Supervisi Keperawatan
D. Proses pelaksanaan supervisi asuhan keperawatan
E. Proses pelaksanaan supervise SOP keperawatan
F. Rencana Tindak Lanjut
G. Penutup
H. foto
LAMPIRAN PENILAIAN
UNTUK MAHASISWA
Lampiran 26

FORMAT EVALUASI KEGIATAN PERAWAT PRIMER /

PERAWAT PENANGGUNG JAWAB ASUHAN (PPJA)
(Dinilai saat mahasiswa berperan sebagai PPJA)
Nama :
NIM :
Ruangan :
Identitas Wajib dilengkapi sebelum proses penilaian
No Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Bobot Nilai

PPJA
1 2 3 4
1 Membuat rencana mingguan dan harian (praktikan 10

hanya membuat rencana harian selama berperan
sebagai perawat primer /perawat penanggung jawab
asuhan (PPJA)/perawat primer)
2 Mengatur jadual dinas tim yang dikoordinasikan 5

kepada kepala ruangan
3 Membagi pasien ke anggota tim sehingga masing- 15

masing pasien memiliki perawat yang bertanggung
jawab secara berkesinambungan dan komprehensif,
mulai pasien masuk sampai pasien pulang
4 Membagi tugas yang harus dilakukan oleh setiap 15

anggota tim dan memberikan bimbingan melalui pre
dan post conference
5 Melakukan pengkajian, perencanaan, pelaksanaan 10

dan evaluasi asuhan keperawatan bersama-sama
anggota timnya
6 Memberikan pengarahan kepada perawat pelaksana 10

tentang pelaksanaan asuhan keperawatan
7 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya 10

dalam pelaksanaan asuhan keperawatan
8 Melakukan audit asuhan keperawatan yang menjadi 15

tanggung jawab timnya
9 Melakukan perbaikan pemberian asuhan 10

keperawatan
Total
Ket Nilai: 1: kurang; 2: cukup; 3: baik; 4: baik sekali
………….., …………………………..
Penilai,
Nilai = Bobot x nilai =
400
(………………………...)
Lampiran 27

FORMAT EVALUASI SUPERVISI ASUHAN KEPERAWATAN

(Dinilai saat praktikan berperan sebagai Perawat Pelaksana)
Nama :
NIM :
Ruangan :
No Aspek yang Dinilai Dilakukan Tidak
A Pengkajian dan Perencanaan
1 Melakukan pengkajian
2 Merumuskan diagnosa keperawatan
3 Mendokumentasikan rencana tindakan
B Pelaksanaan
1 Melakukan tindakan mandiri sesuai standar
2 Melakukan tindakan kolaboratif sesuai rencana tindakan
3 Melibatkan pasien dan keluarga dalam tindakan keperawatan
4 Bersikap terapetik
5 Mendokumentasikan tindakan keperawatan
C Evaluasi
1 Menilai kemampuan/respon pasien yang dicapai
2 Modifikasi rencana tindakan untuk masalah yang belum

teratasi
3 Membuat kontrak pertemuan yang akan datang
4 Mendokumentasikan evaluasi keperawatan
TOTAL
Ket: 2 = Dilakukan; 1 = Tidak dilakukan. Singkawang, Januari 2024
Penilai,
Nilai = Total Score x 100 =
24
(……………………………….)
NIP
Lampiran 28


FORMAT EVALUASI RONDE KEPERAWATAN

(Dinilai saat praktikan melaksanakan ronde keperawatan)
Nama :
NIM :
Ruangan :
No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai (rentang 1-4)
A Persiapan
1 Membuat satuan acara kegiatan ronde dilengkapi laporan 10

kasus (dalam bentuk tertulis)
2 Mempersiapkan alat dan tempat yang kondusif 5
3 Mendapatkan data mengenai kondisi pasien dan meminta ijin 5

pasien kasusnya didiskusikan
B Pelaksanaan di Ruangan Perawat
1 Membuka kegiatan ronde dengan salam terapetik 5
2 Menjelaskan tentang tujuan, waktu dan pelaksanaan ronde 5
3 Menjelaskan tentang hasil yang diharapkan dari kegiatan 5

ronde
4 Menjelaskan secara umum kondisi pasien (data focus, 15

diagnosa, rencana tindakan, catatan perkembangan, masalah
yang belum dapat diselesaikan)
C Pelaksanaan di Ruangan Pasien
1 Mengucapkan salam, validasi kontrak, dan menyakan kondisi 5

kepada pasien
2 Mereview masalah yang dikeluhkan pasien, tindakan 10

keperawatan dan medis yang sudah dilakukan serta
perkembangan kondisi pasien
3 Memberikan kesempatan bertanya dan berdiskusi kepada 10

peserta dan pasien/keluarga
4 Memberikan pujian pada pasien/keluarga atas kerjasamanya 5

dalam berpartisipasi melaksanakan kegiatan perawatan
D Evaluasi di Ruangan Perawat
1 Mereview hasil diskusi yang dilakukan bersama pasien dan 5

keluarga
2 Menyimpulkan pemecahan masalah dan rencana tindak lanjut 5

yang dilakukan kepada pasien sebagai hasil ronde
3 Memberikan pujian kepada peserta ronde keperawatan 5
4 Menutup kegiatan ronde dan kontrak kegiatan/ronde yang 5

akan datang
TOTAL
………………………..
Nilai = Total bobot x nilai = Penilai,
400
(………………………….)
FORMAT EVALUASI RONDE KEPERAWATAN
(Dinilai saat praktikan melaksanakan ronde keperawatan)
Nama :
NIM :
Ruangan :
N Aspek Yang Dinilai Bob Nilai (rentang 1-

o ot 4)
A Persiapan
1 Membuat satuan acara kegiatan ronde dilengkapi 10

laporan kasus (dalam bentuk tertulis)
2 Mempersiapkan alat dan tempat yang kondusif 5
3 Mendapatkan data mengenai kondisi pasien dan 5

meminta ijin pasien kasusnya didiskusikan
B Pelaksanaan di Ruangan Perawat
1 Membuka kegiatan ronde dengan salam terapetik 5
2 Menjelaskan tentang tujuan, waktu dan pelaksanaan 5

ronde
3 Menjelaskan tentang hasil yang diharapkan dari 5

kegiatan ronde
4 Menjelaskan secara umum kondisi pasien (data focus, 15

diagnosa, rencana tindakan, catatan perkembangan,
masalah yang belum dapat diselesaikan)
C Pelaksanaan di Ruangan Pasien
1 Mengucapkan salam, validasi kontrak, dan menyakan 5

kondisi kepada pasien
2 Mereview masalah yang dikeluhkan pasien, tindakan 10

keperawatan dan medis yang sudah dilakukan serta
perkembangan kondisi pasien
3 Memberikan kesempatan bertanya dan berdiskusi 10

kepada peserta dan pasien/keluarga
4 Memberikan pujian pada pasien/keluarga atas 5

kerjasamanya dalam berpartisipasi melaksanakan
kegiatan perawatan
D Evaluasi di Ruangan Perawat
1 Mereview hasil diskusi yang dilakukan bersama pasien 5

dan keluarga
2 Menyimpulkan pemecahan masalah dan rencana tindak 5

lanjut yang dilakukan kepada pasien sebagai hasil
ronde
3 Memberikan pujian kepada peserta ronde keperawatan 5
4 Menutup kegiatan ronde dan kontrak kegiatan/ronde 5

yang akan datang
TOTAL
………………………..
Nilai = Total bobot x nilai = Penilai,
400
(………………………….)
Format Evaluasi Fungsi Pengarahan: Pre conference

(Dinilai saat praktikan melakukan pre conference)
Nama :
NIM :
Ruangan :
Petunjuk: :
PRE CONFERENCE
1 PPJA membuka acara
2 PPJA menanyakan rencana harian
3 PPJA memberi masukan dan tindak lanjut
4 PPJA memberi reinforcement
5 PPJA Tim menutup acara
Total Skor
Nilai = Total skor X 100 Nilai : ………..
…………, …. 20 …
Penilai
( ……………………)
NIP
Lampiran 30


Format Evaluasi Fungsi Pengarahan: Post conference
(Dinilai saat praktikan melakukan post conference)
Nama :
NIM :
Ruangan :
Cara evaluasi :
POST CONFERENCE
1 PPJA membuka acara
2 PPJA menanyakan hasil asuhan masing-

masing pasien
3 PPJA menanyakan kendala pemberian asuhan
4 PPJAmenanyakan tindak lanjut pada dinas

berikutnya
5 PPJA memberikan reinforcement
6 PPJAmenutup acara
Total Skor
Nilai = Total skor X 100
Nilai : ………… …………, ………….. 20 …
Penilai
( ……………………)
NIP
Lampiran 31
FORMAT PENILAIAN PENYAJIAN LAPORAN PENDAHULUAN MINGGU

PERTAMA DAN HASIL KEGIATAN INOVASI MINGGU KEDUA
Kelompok :
Anggota Kelompok :
Ruangan/Rumah sakit :
Topik :
Hari/Tanggal :
No Aspek Penilaian SKOR PENILAIAN

1 2 3 4 5
A PERSIAP
AN
Laporan
yang
disajikan
sesuai
outline
1.Sistemat
ika
penulisa
n
2.Isi
3.Teknik
penulisa
n
4.Tidak
ada
plagiaris
m
5.Media
presenta
si
B PELAKS
ANAAN
1. Waktu
……
……
menit
2. Pembu
kaan
3. Sistem
atika
penjela
san
4. Pengu
asaan
materi
5. Tangg
apan
reaksi
6. Bahasa
7. Kerapi
han
kelom
pok
C CARA
PENYAM
PAIAN
1. Rasion
alisasi
1. Pengu
asaan
emosi
2. Pengus
asaan
materi
D EVALUA
SI
1. Penya
mpaia
n
rencan
a tinda
lanjut
2. Simpul
an
3. Penutu
p
SKOR: TOTAL X 100 %
90
Keterangan : …………, ………….. 20 …

1. Sangat kurang Penilai
2. Kurang
3. Cukup (………………………….)
4. Baik NIP.
5. Baik sekali
Lampiran 32

FORMAT PENILAIAN POSTER & MANUSKRIP

Kelompok :
Anggota Kelompok :
Topik :
Hari/Tanggal :
No Indikator Kriteria Bobot Nilai

A Orisinalitas 1. Ide bersifat asli 10
2. Belum pernah dipublikasikan 5
3. Tidak ada plagiarism 5
B Kesesuaian dengan outline 1.ruang lingkup sesuai outline 10
2.Kedalaman eksplorasi 10
3.Fakta dan inti dari inovasi 10
C Visualisasi 1.Komposisi konten & Gambar 10
(keterbacaan dan warna)
2.Daya Tarik(penggunaan 10
symbol, gambar dan lainnya)
3.Estetila 10
D Kebermanfaatan 1.edukatif (pengaruh positif) 10
2. Memberikan nilai (bersifat 10
analisis dan dapat
diaplikasikan)
NILAI 100
Penilai,
(………………………...)
Lampiran 33

FORMAT PENILAIAN KOMUNIKASI SBAR

HAND OVER DAN LAPORAN KRITIS
Kelompok :
Anggota Kelompok :
Topik :
Hari/Tanggal :
No Indikator Kriteria Bobot Nilai

1 Situation 1.Identitas Klien 10
2.Keluhan utama 5
3.Keadaan umum 5
2 Background 1.Riwayat medis 10
2.hasil pemeriksaan penunjang 10
3.Obat-obatan yang digunakan 10
3 Assesment 1.Diagnosis keperawatan 30
4 Recommendation 1.Intervensi yang dilakukan 10
2. Intervensi yang akan dilakukan 10
NILAI 100
Penilai,
(………………………...)
Lampiran 34
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
Jl.Dr. Soetomo No.46 Singkawang Telp (0562) 631917
DAFTAR HADIR MAHASISWA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
SEMESTER............... / TAHUN AJARAN...................
PRAKTIK KLINIK : .........................................................
Tempat Praktek : ………………………………………….
Tanggal : ……………………s/d………………….
Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ………………
Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang
No Nama Mahasiswa
Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Par
af
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
…………………, …….……………….….
Mengetahui Clinical Instructor
Clinical Teacher
(…………………………….) (………………………………….)
DAFTAR HADIR MAHASISWA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
PRAKTIK KLINIK : .........................................................
Tempat Praktek : ………………………………………….
Tanggal : ……………………s/d………………….
Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ………………
Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang
No Nama Mahasiswa
Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Par
af
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
…………………, …….……………….….
Mengetahui Clinical Instructor
Clinical Teacher
(…………………………….) (………………………………….)
LOOG BOOK HARIAN
PRAKTIK KLINIK : .........................................................
Tempat Praktek : ………………………………………….
Tanggal : ……………………s/d…………………
Nama/NIM : ...................................................................
MINGGU I
SENIN (1) SELASA (2) RABU (3) KAMIS (4) JUMAT (5) SABTU (6)
Kegiatan Mankep Kegiatan Mankep Kegiatan Mankep Kegiatan Mankep Kegiatan Mankep Kegiatan Mankep
1
Paraf & Nama CI Paraf & Nama CI Paraf & Nama CI Paraf & Nama CI Paraf & Nama CI Paraf & Nama CI
(……………..) (……………..) (……………..) (……………..) (……………..) (……………..)

LOOG BOOK HARIAN
PRAKTIK KLINIK : .........................................................
Tempat Praktek : ………………………………………….
Tanggal : ……………………s/d…………………
Nama/NIM : ...................................................................
MINGGU II
SENIN (7) SELASA (8) RABU (9) KAMIS (10) JUMAT (11) SABTU (12)
Kegiatan Mankep Kegiatan Mankep Kegiatan Mankep Kegiatan Mankep Kegiatan Mankep Kegiatan Mankep
Paraf & Nama CI Paraf & Nama CI Paraf & Nama CI Paraf & Nama CI Paraf & Nama CI Paraf & Nama CI
(……………..) (……………..) (……………..) (……………..) (……………..) (……………..)

TUGAS PENGAYAAN
STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
1. Materi Penugasan
Kelompok 1
1 A Jelaskan jenis jenis model kepemimpinan dalam keperawatan
1 B Jelaskan tiga Peran Manajemen keperawatan (peran interpersonal, peran
informasi, peran pengambil keputusan) beserta contoh
1 C Jelaskan lima Fungsi manajemen (planning, organising, staffing, actuating
dan controlling) layanan keperawatan & contoh
1 D Jelaskan sarana manajemen (man, money, methods, material, markets)
dalam layanan keperawatan.
1 F Perbedaan antara nursing service management dengan nursing care
management sertakan contoh
1G Peran perawat meningkatkan mutu layanan keperawatan
1H Jelaskan metode layanan pemberian asuhan keperawatan
1 I Jelaskan Analisa SWOT dan fish bone atau ishikawa diagram
Kelompok 2
2A Jelaskan jenis jenis model kepemimpinan dalam keperawatan
2B Jelaskan tiga Peran Manajemen keperawatan (peran interpersonal, peran
informasi, peran pengambil keputusan) beserta contoh
2C Jelaskan lima Fungsi manajemen (planning, organising, staffing, actuating
dan controlling) layanan keperawatan & contoh
2D Jelaskan sarana manajemen (man, money, methods,material, markets)
dalam layanan keperawatan.
2F Perbedaan antara nursing service management dengan nursing care
management
2G Peran perawat meningkatkan mutu layanan keperawatan
2H Jelaskan Analisa SWOT dan fish bone atau ishikawa diagram
2. Penjelasan tugas
a. Tugas dijalankan secara berkelompok
b. Pendokumentasian tugas melalui power point maksimal 10 slide
c. Mahasiswa mempresentasikan hasil diskusi dengan waktu maksimal 10 menit
d. Penyanggah atau penanya adalah satu kelompok dibawahnya
Belajar untuk mencintai apa yang sedang dijalani…
Dan ini akan berlalu sehingga kita akan merindukannya nanti
Semangat untuk Ners muda

Modul Stase Manajemen Keperawatan 2023-2024

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Modul Stase Manajemen Keperawatan 2023-2024

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2023/2024

Koordinator & 1. Ns. Suhariyanto, S.Kep., M.Kep

“Mampu bekerja sama membantu klien mengintergrasikan makna kehidupannya,

(Hildegard E Peplau, 1909-1999)

Mata Kuliah : Praktek Keperawatan Manajemen

Prodi/Jurusan : Prodi Profesi Ners

Fakultas : Poltekkes Kemenkes Pontianak

Pontianak 1 September 2023

Ketua Prodi Profesi Ners Penyusun

Ners, Halina Rahayu, S.Kep.,M.Kep Ns. Suhariyanto, S.Kep M.Kep

Ns. Raju Kapadia, S.Kep., M.Med.Ed

Pontianak, 1 september 2023

Ns. Suhariyanto, S.Kep., M.Kep

Pelaksanaan praktik manajemen keperawatan di ruang rawat mengacu pada bidang

Pembelajaran praktik manajemen keperawatan yang dilakukan bertujuan agar

Pontianak, 1 september 2023

Ns. Suhariyanto, S.Kep, M.Kep

A. Deskripsi Profil Lulusan Ners

B. Deskripsi Mata Ajar

C. Capaian Pembelajaran Lulusan – Ners

F. Kompetensi dan Sub Kompetensi

No Tahapan Sub Kompetensi

2. Waktu dan Tempat Praktik

Tempat Praktik terlampir

Waktu shift pelaksanaan praktik klinik disesuaikan dengan kepentingan

Tabel 3. Time Table Praktik Klinik Profesi Ners

Depkes. (2013). Pedoman Manajerial Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Di Rumah

Depkes. (2013). Pedoman Manajerial Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Di Rumah

Joint Commission International. (2013). Accreditation standart for hospitals. Oakbrook

KARS. (2012). Pedoman akreditasi internasional rumah sakit. Jakarta: Kemenkes

Notoatmodjo, S. (2014). Ilmu Perilaku Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta

Pohan, I. S. (2007). Jaminan mutu layanan kesehatan: Dasar-dasar pengertian dan

Swansburg, R. C. (2006). Management and leadership for nurse administration. Boston:

Suryani, a D. E. (2014). Universitas Indonesia Efektivitas Program Mentoring Kepala

Roussel, L. , Swansburg, R. C., & Swansburg, R. J (2006 ). Nursing management and

Talbot, J. (2011). Training in organizations. England: Gower Publising.

Daftar Kompetensi Manajemen Keperawatan dan Tingkat Pencapaian

2 Melaporkan komunikasi efektif sesama perawat,

11 Mampu berkoordinasi dengan profesi lain

12 Memberikan pengarahan dalam tim

13 Melakukan supervisi asuhan

14 Melakukan evaluasi kinerja

*Catatan: Disertai Foto kegiatan dan dilampirkan pada laporan

Daftar Kompetensi Manajemen Keperawatan dan Tingkat Pencapaian

2 Melaporkan komunikasi efektif sesama perawat,

11 Mampu berkoordinasi dengan profesi lain

12 Memberikan pengarahan dalam tim Lampiran

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Label skala skor Standar prosedur Kualitas Tingkat bantuan yg

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

TATA TERTIB PRAKTIK

5. Penggantian praktik/dinas mengganti, dilaksanakan oleh praktikan dengan ketentuan

Pontianak, 1 september 2023

(Ns. Suhariyanto,S.Kep, M.Kep)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama pasien: Tanggal:

Waktu Kegiatan Keterangan

08.00 Pasien 1…………………………(tindakan)

09.00 Supervisi perawat (dapat diatur sesuai kondisi dan

10.00 Memimpin intervensi

11.00 Pasien 1…………………………(tindakan)

12.00 Membimbing makan dan memberi obat pasien

13.00 Post conference dan menulis dokumentasi