BUKU PEDOMAN PRAKTIK MAHASISWA

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

TAHUN AKADEMIK 2023 - 2024

TIM KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
2024
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan rahmat-Nya,
buku Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Program Profesi Ners Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Indonesia Maju dapat tersusun sehingga dapat dijadikan Pedoman
Pembelajaran Klinik Mahasiswa Profesi Ners. Buku ini disusun sebagai pengembangan
dan pembaharuan dari pedoman-pedoman sebelumnya.
Beberapa kebijakan penting menyertai buku pedoman ini diantaranya adalah :
pertama, kompetensi dasar keperawatan selama proses pembelajaran blended tetap
tercapai dan sesuai dengan capaian pembelajaran klinik (learning outcome). Pembimbing
melakukan monitoring dan evaluasi dalam pelaksanaan pembelajaran sehingga
perkembangan kompetensi mahasiswa dapat terpantau dan terjamin. Kedua, metode
pembelajaran dilaksanakan secara terintegrasi sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan, secara transparan dan akuntabel. Metode pembelajaran disepakati oleh
mahasiswa sebagai pembelajar, pembimbing klinik serta pembimbing akademik sebagai
perseptorship yang memfasilitasi, memotivasi dan mendampingi sekaligus sebagai role
model mahasiswa sehingga dapat mengembangkan diri sebagai Ners yang kompeten.
Kami mengucapkan terima kasih kepada Tim Pengembang Kurikulum Program
Profesi Ners dan Program Studi S1 Keperawatan yang telah berkontribusi dalam
penyusunan Buku Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi, yang dilengkapi dengan
Buku Monitoring Capaian Pembelajaran. Semoga buku ini dapat turut berkontribusi dan
bermanfaat bagi para penggunanya.

Tim Penyusun

1
 DAFTAR ISI

Halaman
KATA PENGANTAR ....................................................................................................................................... 1
DAFTAR ISI ..................................................................................................................................................... 2
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................................................. 4
A. Deskripsi Mata Kuliah ........................................................................................................................... 4
B. Standar Kompetensi ............................................................................................................................... 4
C. Learning Outcome ............................................................................................................................... 10
BAB II PROSES PEMBELAJARAN .............................................................................................................. 12
A. Metode Pembelajaran Praktik Blended ................................................................................................ 12
B. Target Praktik Stase Keperawatan Dasar Profesi................................................................................. 12
C. Target Praktik dan Ketrampilan Stase Keperawatan Dasar Profesi ..................................................... 14
D. Pelaksanaan Praktik Blended ............................................................................................................... 15
E. Pembimbing Praktik............................................................................................................................. 15
F. Standar Kelulusan Praktik Blended Stase Keperawatan Dasar Profesi................................................ 16
DAFTAR REFERENSI ................................................................................................................................... 17
LAMPIRAN .................................................................................................................................................... 18

2
 UNIVERSITAS INDONESIA MAJU (UIMA)
Gedung HZ, Jl. Harapan No. 50 Lenteng Agung, Jakarta Selatan 12610
Telp.: (021) 78894043 – 46 Fax.: (021) 78894045 Website:
www.uima.ac.id

No. Revisi Hal Tanggal Terbit

No. Dokumen
01 - 01 Maret 2024

Item Nama Jabatan Tanda

TanganTangan

Koordinator
Disusun Oleh Ns. Solehudin,S.Kep.,M.Kes Mata Kuliah
M.Kep. KDP

Koordinator
Diperiksa Oleh Ns. Yeni Koto, S.Kep., Program Profesi
M.Kes Ners
Dekan Fakultas
Mengetahui Oleh
Nina, SKM., M.Kes. Ilmu Kesehatan
UIMA
Rektor
Disetujui Oleh Dr. Astrid Novita, MKM UIMA

3
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Deskripsi Mata Kuliah
Praktik profesi mata kuliah Keperawatan Dasar Profesi (KDP) merupakan
bagian dari rangkaian proses program pendidikan profesi ners yang diikuti oleh
seluruh mahasiswa pada tatanan klinik di rumah sakit. Kemampuan yang dicapai
selama program ini akan menjadi dasar kemampuan di mata kuliah tahap profesi
selanjutnya.

Setelah menjalani praktik KDP ini, mahasiswa diharapkan mampu menentukan

gangguan pemenuhan kebutuhan dasar, dan melaksanakan tindakan keperawatan
untuk memenuhi kebutuhan klien dan keluarga dengan menggunakan pendekatan
proses keperawatan. Mata kuliah ini difokuskan untuk mengasah kemampuan
mahasiswa agar mampu bersikap dan bertindak sebagai perawat professional.
Kemampuan yang dimaksud adalah kemampuan melakukan analisis gangguan
kebutuhan dasar klien dan keluarga berdasarkan respon klien, bersikap caring pada
pelaksanaan asuhan keperawatan, membina hubungan interpersonal kepada klien dan
keluarga, dan melakukan praktik pemenuhan kebutuhan dasar sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan.
B. Standar Kompetensi
Setelah mengikut mata kuliah Praktik Keperawatan Dasar Profesi (KDP),
diharapkan mahasiswa profesi Ners dapat memberikan asuhan keperawatan kepada
klien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar, dengan bahan kajian yang
dipelajari diantaranya:

1. Pemenuhan 14 kebutuhan dasar, dengan menggunakan proses keperawatan, meliputi:

a. Respirasi (Oksigenasi)
b. Sirkulasi
c. Nutrisi
d. Cairan
e. Eliminasi
f. Aktivitas dan Istrirahat
g. Neurosensori

4
 h. Reproduksi dan seksualitas
i. Nyeri dan Kenyamanan
j. Penyuluhan dan Pembelajaran
k. Kebersihan Diri
l. Pertumbuhan dan perkembangan
m. Interaksi sosial
n. Keamanan dan Proteksi

2. Menyusun rencana asuhan keperawatan sesuai dengan standar profesi keperawatan mulai
pengkajian, diagnosis keperawatan yang terkait, menyusun intervensi keperawatan dan
rasionalnya, mengimplementasikan perencanaan keperawatan, melakukan evaluasi
keperawatan.

3. Mengintegrasikan konsep patient centered care, caring, universal precaution, dan

komunikasi terapeutik.

4. Mahasiswa diharapkan mampu menentukan intervensi keperawatan berdasarkan daftar

keterampilan di bawah ini yang sesuai dengan kasusnya:
No Ketrampilan

1. Edukasi latihan nafas

2. Edukasi pengaturan posisi

3. Edukasi teknik batuk efektif

4. Latihan batuk efektif

5. Latihan pernafasan

6. Latihan pursued-lip breathing

7. Pemberian obat inhalasi

8. Pemberian obat nasal

9. Pemberian oksigen dengan masker wajah

10. Pemberian oksigen dengan nasal kanul

11. Pengaturan posisi Fowler

12. Pengaturan posisi semi fowler

13. Penggunaan alat pelindung diri

14. Perawatan hidung

5
15. Teknik relaksasi napas dalam

16. Perawatan mulut klien di tempat tidur

17. Pemantauan tanda vital

18. Pemasangan akses intravena

19. Pemasangan kateter urin

20. Pemberian obat
21. Pemberian obat intramuskular
22. Pemberian obat intraosseous

23. Pemberian obat inravena

24. Pengambilan spesimen
25. Pengaturan posisi supine

26. Pengaturan posisi trendelenburg

27. Deteksi dini status gizi

28. Edukasi aktivitas /latihan fisik saat glukosa darah tinggi

29. Edukasi diet

30. Pemantauan akses intravena terhadap flebitis dan infiltrasi

31. Pemantauan berat badan

32. Pemantauan intake dan output cairan

33 Pemantauan kepatenan NGT

34 Pemantauan residu gaster

35 Pemasangan NGT

36 Pemberian obat subkutan

37 Pemberian obat melalui NGT

38 Pemberian makan

39 Pemberian makanan enteral

40 Pemberian makanan melalui NGT

41 Pemberian minum

42 Pengukuran berat badan

43 Edukasi konstipasi

44 Evakuasi feses secara manual

6
45 Fasilitasi berkemih yang teratur

46 Fasilitasi makanan tinggi serat

47 Pemantauan bising usus

48 Pemantauan pola eliminasi fekal

49 Pemantauan pola eliminasi urine

50 Pemberian obat suppositoria anal

51 Pemberian obat suppositoria uretra

52 Perawatan inkontinensia fekal

53 Perawatan inkontinensia urin

54 Dukungan ambulasi

55 Dukungan mobilisasi fisik

56 Edukasi ambulasi

57 Edukasi aktivitas fisik

58 Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur

59 Pemantauan toleransi aktivitas

60 Pemberian latihan rentang gerak aktif

61 Pemberian latihan rentang gerak pasif

62 Pemberian tirah baring

63 Pengaturan posisi optimal untuk gerakan sendi pasif atau aktif

64 Edukasi kunjungan keluarga

65 Edukasi perawatan alat bantu dengar

66 Elevasi ekstremitas

67 Irigasi telingan

68 Kolaborasi dengan terapis okupasi

69 Kolaborasi pemberian pelunak tinja

70 Pemantauan tingkat orientasi

71 Pemberian obat tetes mata

72 Pemberian obat salep mata

73 Pembersihan serumen

74 Pembersihan telinga luar

75 Edukasi pemantauan nyeri secara mandiri

76 Pemantauan nyeri

7
77 Pemberian kompres dingin

78 Pemberian kompres hangat

79 Pemberian teknik imajinasi terbimbing

80 Pemberian teknik relaksasi

81 Pemberian terapi musik

82 Pengaturan posisi yang nyaman

83 Dukungan pelaksanaan dibadah

84 Dukungan perkembangan spiritual

85 Pemberian lingkungan yang aman dan nyaman

86 Perawatan janazah

87 Dukungan perawatan diri: BAB/BAK

88 Dukungan perawatan diri: Berpakaian

89 Dukungan perawatan dri: makan/minum

90 Dukungan perawatan diri: mandi

91 Edukasi perawatan diri

92 Edukasi perawatan gigi palsu

93 Edukasi perawatan kaki

94 Edukasi perawatan mulut
95 Perawatan kaki
96 Perawatan kuku
97 Perawatan mulut
98 Perawatan rambut
99 Promosi kebersihan
100 Edukasi pencegahan infeksi
101 Edukasi pencegahan jatuh
102 Edukasi pencegahan luka tekan
103 Edukasi penggunaan obat topikal
104 Edukasi perawatan kulit
105 Identifikasi penggunanan obat
106 Identifikasi reaksi alergi
107 Identifikasi risiko keamanan

108 Pemantauan risiko jatuh

8
109 Pemasangan alat pengaman
110 Pencegahan jatuh

9
C. Learning Outcome
Setelah selesai mengikuti praktik keperawatan dasar ini, kompetensi yang
diharapkan pada mahasiswa adalah:

1. Mengumpulkan Data
Mengumpulkan data tentang klien dan keluarga melalui anamnese,
observasi, dan pemeriksaan fisik dalam konteks keperawatan dasar profesi yang
meliputi:

a. Identitas klien
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit dahulu
d. Riwayat penyakit keluarga
e. Riwayat penyakit pekerjaan
f. Riwayat penyakit alergi
g. Pemeriksaan fisik persistem
h. Pengkajian fungsional
i. Pemeriksaan penunjang
2. Menganalisis Data Dan Merumuskan Diagnosis Keperawatan
a. Mengidentifikasi masalah aktual, risiko dan potensial
b. Menganalisis dan menginterpretasikan masalah sesuai dengan kerangka teoritis
3. Menetapkan Tujuan Asuhan Keperawatan Yang Meliputi Tujuan Jangka Panjang Dan Jangka
Pendek Sesuai Dengan Kriteria Hasil / Evaluasi.
4. Mengembangkan rencana asuhan keperawatan yang menggambarkan intervensi
keperawatan dasar profesi yang meliputi:
a. Menetapkan rencana asuhan keperawatan yang meliputi intervensi terapuetik,
edukasi, observasi, dan kolaborasi
b. Menetapkan dan mengkoordinasikan dengan tujuan yang ingin dicapai berdasarkan
prioritas
5. Mengimplementasikan intervensi keperawatan, meliputi:
a. Membantu klien memenuhi kebutuhan dasarnya
b. Memberikan pendidikan kesehatan
c. Melakukan kolaborasi dengan professional pemberi asuhan lain untuk Bersama-sama
memberikan asuhan yang komprehensif kepada klien.
d. Rekomendasi pada tim kesehatan tentang tindakan prevensi infeksi nosokomial, dan modifikasi
10
 lingkungan yang mendukung kesembuhan klien
6. Mengevaluasi intervensi keperawatan yang meliputi:
a. Respon fisik, psikologis, sosioemosional klien
b. Modifikasi lingkungan
c. Pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga
d. Perencanaan pulang, follow up, dan rujukan
7. Mendokumentasikan asuhan keperawatan dasar profesi
8. Mengidentifikasi penelitian di area keperawatan dasar profesi

11
 BAB II
PROSES PEMBELAJARAN PRAKTIK PROFESI NERS

A. Metode Pembelajaran Praktik Blended

1. Diskusi
Pembelajaran ini bertujuan untuk memperoleh pemahaman terkait materi yang akan
dipelajari. Bagi mahasiswa yang mengikuti praktik secara online, metode diskusi online ini
menggunakan sarana video dan audio online seperti zoom, skype, chat messenger (WA),
google meet, dan IG Live. Bagi mahasiswa yang mengikuti praktik secara offline,
pembimbing klinik dan pembimbing akademik akan melakukan diskusi kasus dan
keterampilan secara langsung dengan mahasiswa selama berpraktik.

2. Penugasan
Metode pembelajaran ini bertujuan untuk menilai pemahaman peserta didik
terhadap materi yang diberikan serta dapat mengaplikasikan serta mendokumentasikan
seluruh capaian. Metode pembelajaran ini sebagai tolak ukur dalam mengevaluasi
pemahaman peserta didik selama proses pembelajaran. Bagi mahasiswa yang mengikuti
praktik secara online, tehnik pelaksanaan dapat dilakukan dengan pemberian kuis, tes
online atau tugas secara online sesuai keterampilan yang ditargetkan. Bagi mahasiswa yang
mengikuti praktik secara offline, aplikasi dilakukan dengan berpraktik langsung di lapangan
(RS).

3. Aset Digital
Metode ini bertujuan untuk memberikan pemahaman kepada peserta didik dengan
menggunakan materi digital seperti teks audio, video animasi, video tindakan, atau simulasi
games. Materi digital berupa teks dapat berbentuk Pdf, Doc, PPT, Html, Swf, dan Flv.
B. Target Praktik Stase Keperawatan Dasar Profesi

Pengerjaan tugas dikerjakan dalam format ketikan (word, ppt, ppt publisher, pdf) dengan
standar tipe font times new roman dengan ukuran font 12. Adapun tugas yang

12
 dikerjakan dan menjadi targetan selama melaksanakan praktik blended di KDP adalah
sebagai berikut:
1. Manajemen Kasus
Diharapkan mahasiswa mampu membuat Asuhan Keperawatan Dasar Profesi sesuai tahapan berikut:
a. Melakukan pengkajian, pengelompokkan, dan analisa data dari kasus yg didapatkan di
RS atau yang diberikan oleh pembimbing (1 kasus perminggu)
b. Merumuskan dan menentukan diagnosis keperawatan (minimal 2 diagnosis keperawatan tiap
kasus) yang disesuaikan dengan SDKI
c. Membuat tujuan dan kriteria hasil yang disesuaikan dengan SLKI
d. Membuat intervensi keperawatan yang disesuaikan dengan SIKI, dan mengacu pada tabel
daftar keterampilan yang tertera diatas sesuai dengan kasus klien. Setiap intervensi
diharapkan meliputi tindakan observasi, teurapeutik, edukasi, serta kolaborasi.
Contoh:

Melakukan Perawatan Kuku

Lihat pada tabel daftar keterampilan: nomor 96, untuk memastikan intervensi yang
dilakukan adalah intervensi keperawatan dasar.
Lihat di buku SIKI: hal 327 (I.11355) seperti di bawah ini:
Perawatan Kuku
Observasi:
Monitor kesehatan dan kebersihan kuku Monitor
perubahan yang terjadi pada kuku Teuraputik:
Rendam kuku dengan air hangat
Fasilitasi pemotongan dan pembersihan kuku
Bersihkan kuku dengan bahan alami (air putih, lemon, belimbing wuluh) Oleskan
minyak zaitun hangat pada kuku
Lembabkan daerah sekitas kuku untuk mencegah kekeringan
Edukasi:
Anjurkan memoting dan membersihkan kuku secara rutin
Anjurkan mengkonsumsi makanan kaya biotin (susu, telur, kacang-kacangan)

13
 e. Melakukan implementasi keperawatan sesuai dengan perencanaan yang disusun. Dalam
implementasi keperawatan, mahasiswa dapat menggunakan media bantu untuk menjelaskan
tindakan keperawatan tersebut. Misalnya; menggunakan video, simulasi langsung, atau
menggunakan teks dengan visual atau audio. Hal ini diperuntukkan terutama bagi mahasiswa
yang berpraktik secara online. Untuk mahasiswa yang berpraktik secara offline,
implementasi didampingi dan dibawah pengawasan clinical instructor.
f. Melakukan evaluasi keperawatan sesuai dengan respon objektif dan subjektif dari pasien,
serta ketercapaian penyelesaian masalah.
2. Simulasi Pendidikan Kesehatan
Mahasiswa diharapkan dapat melakukan simulasi Pendidikan Kesehatan kepada pasien dan
keluarga pasien. Pendidikan kesehatan dapat berupa edukasi pencegahan penyakit ataupun
perawatan di rumah, sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan.
3. Ujian Stase Keperawatan Dasar Profesi
Pelaksanaan ujian akan dilaksanakan secara serentak pada minggu kedua dan terlebih dahulu
koordinasi dengan dosen pembimbing serta CI untuk jadwal ujian. Persyaratan mahasiswa boleh
mengikuti ujian adalah:

a. Telah mengikuti bimbingan 100%

b. Telah menyelesaikan tugas dan targetan yang diberikan oleh dosen pembimbing dalam
kelompok

C. Target Praktik dan Ketrampilan Stase Keperawatan Dasar Profesi

Adapun target mahasiswa selama praktik keperawatan dasar profesi sebagai berikut:
NO TARGET (online) TARGET (offline) JUMLAH PENILAIAN
1 Laporan Pendahuluan Laporan 4 10%
Pendahuluan

2 Asuhan Keperawatan ▪ Asuhan 4 20%

Keperawatan
▪ Resume
Keperawatan

14
 3 Direct Observasional Direct Minimal 50% 30%
Prosedure Skill Observational keterampilan
(DOPS) → dapat berupa Procedure Skill
video tindakan atau (DOPS) →
analisis tindakan melakukan
keterampilan secara
langsung kepada
pasien dan analisis
tindakan
4 Performance skill Performance skill Minimal 50% 10%
keterampilan
5 Ujian dan logbook Ujian dan logbook 1 30%
(logbook ditulis (logbook ditulis
tangan, scan) tangan)
TOTAL 100%

D. Pelaksanaan Praktik Blended

Pelaksanaan praktik Stase Keperawatan Dasar Profesi akan dilaksanakan selama 2 (dua
minggu) secara blended. Jumlah bimbingan selama praktik adalah 8 (delapan) kali bimbingan
dengan estimasi waktu 4 jam/bimbingan.
E. Pembimbing Praktik
Berikut nama-nama pembimbing praktik blended Stase Keperawatan Dasar Profesi:
1. Ns. Solehudin, S.Kep, M.Kes., M.Kep (Koordinator Stase)
2. Ns. Bambang Suryadi, S.Kep., M.Kes
3. Ns. Ahmad Rizal, S.Kep., M.Kes
4. Ns. Sancka Stella, S.Kep., M.Kep
5. Ns. Saiful Gunardi, S.Kep, M.Kes
6. Ns. Indri Sarwili, S.Kep., M.Kes
7. Ns. Nurul Ainul Shifa, S.Kep., MKM
8. Ns. Weslei Daeli, S.Kep., M.Kes
15
 9. Ns. Rina Afrina, S.Kep., MKM
10. Ns. Lannasari, S.Kp.,M.Kep
11. Ns. Susaldi, S.ST.,M.Biomed
12. Ns. Emi Yuliza, S.Kep.,M.Kes
13. Ns. Marisca Agustina, S.Kep.,M.Kes
14. Ns. Eka Rochmiati, S.Kep.,M.Kep

F. Standar Kelulusan Praktik Blended Stase Keperawatan Dasar Profesi

No. Nilai Huruf Bobot Keterangan

1. 80 - 100 A 4 Lulus
2. 70 – 79.9 B 3 Lulus
3. 55 – 69.9 C 2 Mengulang Ujian Dan Penugasan
4. 45 – 54.9 D 1 Mengulang Stase
5. 0 – 44.9 E 0 Mengulang Stase

G. Tata Tertib Pembelajaran Klinik

Syarat-syarat mengikuti Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Dasar Profesi
1. Mahasiswa sudah melakukan registrasi tahap profesi Ners.
2. Mahasiswa mengikuti pembekalan praktik profesi Ners
3. Mahasiswa mengikuti praktik dan bimbingan 100%
4. Mahasiswa mematuhi tata tertib yang dibuat oleh pihak wahana rumah sakit
5. Mengerjakan dan mengumpulkan tugas yang diberikan pembimbing tepat waktu
6. Mengikuti ujian yang diselenggarakan oleh dosen pembimbing dan CI

16
 DAFTAR REFERENSI
Sayre, J. W., & Cabell, K. (2018). Essential physical examination skills for nurses. Journal of
Nursing Education and Practice, 8(7), 42-46. Jarvis, C. (2019). Physical examination
and health assessment (8th ed.). Elsevier.
Nicol, F., & Nicol, D. (2013). Macleod's clinical examination (13th ed.). Churchill Livingstone.
Douglas, G. (2016). How to examine a patient: A guide for medical students and
healthcare practitioners (2nd ed.). Wiley-Blackwell.
Taylor, C., Lillis, C., LeMone, P., & Lynn, P. (2019). Fundamentals of nursing: The art and
science of person-centered nursing care (9th ed.). Wolters Kluwer. Kozier, B., Erb, G.,
Berman, A. J., Snyder, S. J., & Steingrub, J. S. (2017). Fundamentals of nursing:
Concepts, process and practice (10th ed.). Pearson.
Bickley, L. S., & Szilagyi, P. G. (2017). Bates' guide to physical examination and history taking
(12th ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Jensen, S. (2019). Pocket guide to physical
examination and history taking (8th ed.). Lippincott Williams & Wilkins.
Bickley, L. S., & Hoekelman, R. A. (2017). Bates' guide to physical examination and history-
taking (12th ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Bickley, L. S., Szilagyi, P. G., &
Hoffman, R. M. (2017). Bates' pocket guide to physical examination and history taking
(8th ed.). Lippincott Williams & Wilkins.
Kozier, B., Erb, G., Berman, A.J., & Snyder, S.J. (2017). Fundamentals of nursing: Concepts,
process, and practice (10th ed.). Pearson.
Lynn, P. (2011). Taylor's handbook of clinical nursing skills (3rd ed.). Wolters Kluwer
NANDA International. (2012). Nursing diagnosis: Definition and classification 2012-
2014. Oxford: Wiley-Blackwell.
Potter, P.A., & Perry, A.G. (2010). Potter & Perry's fundamentals of nursing (7th ed.). Mosby.

17
LAMPIRAN

18
 Lampiran 1 : Daftar Hadir

DARTAR HADIR PRAKTIK PROFESI

Nama :
NPM :
Stase :
Ruangan :

Hadir Pulang
No Hari/Tanggal Ket TTD
JAM TTD JAM TTD CI/Karu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Catatan:
…………, ………. 2024
Ka. Ruang/ CI

(………………………………………)
19
 Lampiran 2 : Form Penilaian Performance Skill

FORM PENILAIAN PERFORMANCE SKILL

PROFESIONALITAS INDIVIDU

Nama Mahasiswa : ………………

NPM :
Periode Penilaian : ………….…..s.d……………..…….
Tempat Pelaksanaan :………………………..
BO SKOR
TOTAL
NO ASPEK YANG DINILAI BO
4 3 2 1 (skor x bobot)
T
1 Komunikasi 20
a. Menunjukkan : salam, sapa, senyum dan sopan
setiap berinteraksi.
b. Mampu berkomunikasi dengan perawat dan tenaga
kesehatan lain dengan baik.
c. Mampu menyampaikan pendapat dengan baik.
d. Mampu bertanya dengan baik.
2 Kedisiplinan 20
a. Berpakaian selalu sesuai dengan aturan, bersih
dan rapi dan Islami (baju, tanda pengenal dan
sepatu).
b. Datang dan pulang selalu sesuai dengan waktu
dinas.
c. Praktik selalu sesuai dengan jadwal dinas.
d. Menggunakan waktu praktik dengan baik.
3 Kerjasama
a. Mampu memahami tugas-tugas yang menjadi
tanggungjawabnya.
b. Menyelesaikan tugas-tugas tepat waktu.
c. Mampu menyelesaikan masalah dengan cepat dan
konstruktif.
d. Menunjukkan semangat (pengerahan
kemampuan) secara maksimal.
20
 e. Mampu berkolaborasi dengan tim kesehatan lain
f. Melakukan operan dengan petugas kesehatan
(data, hasil tindakan, evaluasi dan tindak lanjut)
4 Integritas Diri 20
a. Menunjukkan kepercayaan diri (tidak minder/
malu).
b. Menunjukkan kejujuran dalam bertindak.
c. Menunjukkan sikap memberi/ mambantu.
d. Menunjukkan kepedulian terhadap lingkungan.
5 Knowledge (30%)
a. Pengetahuan dalam mengkaji
b. Kemampuan dalam analisa masalah
c. Kemampuan mengkaitkan rencana intervensi
dengan masalah
d. Kemampuan analisa terhadap tindakan
menggunakan konsep dan teori

0 = tidak 1 = melakukan 2 = melakukan 3 = melakukan 4 = melakukan 100%

dilakukan 25% diantara 50% diantara 75% diantara diantara sub
sub komponen. sub komponen sub komponen komponen.
…………, ………. 2024

Mahasiswa, Penilai,

(……………………………….) (… ............................................ )

21
Lampiran 3 : Form Penilaian Performance Skill

FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN

Nama :
NPM :
Hari/Tanggal :
Tempat Pelaksanaan :
SKOR
NILAI
No ITEM PENILAIAN BOBOT
1 2 3 4 (BobotxSkor)

1 Sistematika Penyusunan LP 20

2 Partisipasi selama mengikuti

20
diskusi
Tingkat persiapan
3 pengetahuan/knowledge selama 20
diskusi
Kemampuan mendiskusikan
4 prinsip-prinsip dasar terhadap 20
konsep kasus yang didiskusikan
Performance mahasiswa : critical
5 thingking, attitude, dan logical
20
thingking dalam penyampaian
pendapat/pertanyaan
TOTAL NILAI

Nilai Akhir = 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝐼𝐿𝐴𝐼

4

0 = tidak 1 = memenuhi 2 = memenuhi 3 = memenuhi 4 = memenuhi

dilakukan 25% diantara 50% diantara 75% diantara 100% diantara
sub komponen. sub komponen sub komponen sub komponen.
…………, ………. 2024
Mahasiswa, Penilai,

(……………………………….) (… ............................................ )

22
 Lampiran 4 : Mini Clinical Evaluation Exercise

PENILAIAN UJIAN PRAKTIK KLINIK FORM PENILAIAN MINI-CEX

(Mini Clinical Evaluation Exercise)
Nama mahasiswa : Hari/ tanggal :
Tempat pelaksanaan : Kasus :
N NILAI
KOMPONEN PENILAIAN
O (0-4)
1 Pengetahuan
1. Mampu menjelasakan kasus secara teori
2. Mampu menjelaskan patway gejala yang muncul pada pasien
3. Mampu menjelaskan pengangkatan diagnose keperawatan pada pasien
4. Mampu menjelaskan rasionalisasi tindakan
2 Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memfasilitasi klien menceritakan riwayat kesehatanya
b. Kemampuan menyampaikan pertanyaan yang efektif dan tepat untuk
mendapatkan informasi yang akurat dan adekuat
c. Kemampuan untuk memberi respon yang sesuai terhadap reaksi verbal/ non
verbal
3 Ketrampilan pemeriksaan fisik
a. Efektif
b. Efisien
c. Kesesuaian pemeriksaan dengan masalah kesehatan yang ada
d. Kemampuan memberikan penjelasan kepada klien
4 Profesionalisme klinis
a. Menunjukan sikap menghormati
b. Peduli terhadap kenyamanan dan keamanan pasien
c. Empati
d. Membangun sikap percaya
e. Percaya diri
f. Menunjukan perilaku etik
5 Kemampuan membuat intervensi keperawatan

23
 a. Kemampuan membuat diagnose yang tepat
b. Membuat prioritas yang sesuai dengan klien
c. Kemampuan membuat kriteria hasil
d. Membuat perencanaan yang sesuai
e. Kemampuan menjelaskan rasionalisasi tindakan
6 Kemampuan memberikan pendidikan kesehatan/konsultasi
a. Kemampuan membuat Satuan Acara Pembelajaran (SAP) sesuai kebutuhan
b. Kemampuan memberikan penkes sesuai kebutuhan klien
c. Kemampuan mengevaluasi pemahaman klien
d. Kemampuan mengunakan media yang sesuai
7 Organisasi
a. Keruntutan tindakan c. Keefektifan Alat
b. Keefektifan melakukan tindakan d. Kreatifitas
8 Kompetensi Klinis Keperawatan Secara Umum
a. Kemampuan melakukan tindakan sesuai standar prosedur operasional.
b. Kemampuan melakukan tindakan dengan aman (keselamatan pasien).
c. Kemampuan mengelola tindakan sesuai dengan rencana atau urutan tindakan.
d. Efektifitas (keberhasilan melakukan tindakan)
e. Efisiensi (penggunaan alat yang sesuai)
f. Keseimbangan antara manfaat dan risiko
g. Kesadaran akan keterbatasan diri
Jumlah Skor
Nilai = Jumlah Skor X 100
Skor Maksimal Komponen Yang Dinilai (32)

0 = tidak 1 = melakukan 2 = melakukan 3 = melakukan 4 = melakukan

dilakukan kurang dari 25% 26-50 % dari sub 51-75% dari sub lebih dari 76%
dari sub komponen komponen dari sub
komponen komponen
Penilai

( ....................................... )

24
Lampiran 5 : Format Supervisi
FORMAT PENILAIAN SUPERVISI KLINIK
Nama mahasiswa : Hari/ Tanggal :
Tempat pelaksanaan : Kasus :
BOB NILAI Bobot X
NO ASPEK YANG DINILAI
OT 0 1 2 Nilai
A. PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data 2
2. Validasi data 2
3. Kelengkapan data klien 2
B. PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data 3
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan 3
C. PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose
keperawatan 2
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil 3
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose
keperawatan 4
D. PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 3
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 2
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien &
Keluarga 2
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 2
E. EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil 2
b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindak lanjut dan modifikasi 1
2. Validitas proses evaluasi 1
3. Penampilan klien setelah dirawat 1
F. PERFORMANCE SKILL

25
 1. Komunikasi 5
2. Kedisplinan 5
3. Kerjasama 2
4. Integritas Diri 2
TOTAL 50

Catatan : ……………………………………………………………
……………………………………………………………

Mahasiswa Penilai

(………………………………………….) (…............................................................. )

26
 Lampiran 6 : Format Penilaian Asuhan Keperawatan
FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Hari/ Tanggal :

Tempat Pelaksanaan : Kasus :

NILAI Bobot
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT X
0 1 2
Nilai
A. PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data 2
2. Validasi data 2
3. Kelengkapan data klien 2
B. PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data 3
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan 3
C. PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose
keperawatan 2
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil 3
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose
keperawatan 4
D. PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 3
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 2
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien &
Keluarga 2
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 2
E. EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil 2
b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindak lanjut dan modifikasi 1

27
 2. Validitas proses evaluasi 1
3. Penampilan klien setelah dirawat 1
F. PERFORMANCE SKILL
1. Komunikasi 5
2. Kedisplinan 5
3. Kerjasama 2
4. IntegritasDiri 2
TOTAL 50

Catatan : ……………………………………………………………
……………………………………………………………

Mahasiswa Penilai

(…………………………………………..) (… ............................................................. )

28
 Lampiran 7 : Format Penilaian Tindakan
FORM PENILAIAN TIDAKAN
DOPS (Direct Observational Prosedur Skill)
Nama Mahasiswa : …………………………
Hari/ tanggal : …………………………
Tempat Pelaksanaan : …………………………
Prosedur dan kasus :………………………….
KOMPONEN PENILAIAN U/
1 2 3 4
C
1. Mendemonstrasikan Pemahaman Mahasiswa Kepada Pembimbing.
a. Menjelaskan indikasi, tujuan, komplikasi dan langkah-langkah
prosedur.
b. Menjelaskan anatomi dan fisiologi kepada pembimbing.
2. Melaksanakan Inform Consent
a. Menjelaskan prosedur kepada pasien
b. Mendapatkan persetujuan tindakan dari klien dan keluarga
3. Mendemonstrasikan persiapan prosedur yang sesuai
a. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan
b. Memposisikan klien dan menjaga privasi klien
c. Melibatkan anggota keluarga klien.
4. Melakukan prosedur tindakan keperawatan secara benar dan aman
kepada pasien *)
5. Kemampuan tehnik
a. Melakukan tindakan sesuai urutan.
b. Melakukan tindakan secara efektif.
c. Menggunakan waktu dan alat secara efisien
6. Tehnik aseptic
a. Hand Hygiene/ Mencuci tangan dengan benar.
b. Menggunakan APD dengan benar.
c. Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan benar.
7. Mencari bantuan saat diperlukan

29
 8. Manajemen sesudah prosedur
a. Menjelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan setelah
tindakan.
b. Memonitor hasil tindakan.
c. Membereskan dan merapihkan alat dengan memperhatikan
universal precaution.
d. Mendokumentasikan tindakan dengan benar
9. Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memberikan kesempatan pada klien/ keluarga untuk bertanya dan
menjawab pertanyaanya
b. Berbicara dengan kata-kata yang mulia
c. Menghindari istilah yang tidak dimengerti klien
d. Mengeksplor klien dengan pertanyaan terbuka
10. Mempertimbangkan kondisi pasien
a. Respek
b. Empati
c. Percaya kepada klien
d. Sadar akan keterbatan klien
11. Mempertimbangkan keselamatan pasien dari tahap pre interaksi
terminasi
Jumlah Skor
Jumlah Skor
Nilai = x 100
Skor Maksimal (44)

1= melakukan 2 = 3 = melakukan 51- 75 4 = melakukan U/C : unable to

kurang dari 25% melakukan % dari sub komponen lebih dari 76% dari comment/ not
dari sub 26- 50 % sub komponen observed
komponen dari sub
komponen
…………….,…………….2024
Penilai

(……………………………….)
30
Lampiran 8 : Form Penilaian Analisis Tindakan

FORM PENILAIAN ANALISIS TINDAKAN

Nama : ………………………………… NPM:………………..

Tempat : …………………………………

Nilai
No. Komponen Bobot
1 2 3 4
1 Mampu menjelaskan pengertian tindakan 10
2 Mampu menjelaskan indikasi tindakan 10
3 Mampu menyebutkan tujuan tindakan 20
Mampu menyebutkan rasionalisasi
4 20
tindakan
5 Mampu menyebutkan prosedur tindakan 20
Mampu menjelaskan kesenjangan
6 20
tindakan dengan teori
Jumlah Nilai
Nilai = Jumlah Nilai/4

………….,………..2024
Penilai,

(………………………..)

31
Lampiran 9: Form Penilaian Laporan Kasus

FORM PENILAIAN LAPORAN KASUS

Nama : ………………………………… NPM:…………………………

Tempat :………………………………………………………..
Standar
No. Komponen Nilai Keterangan
Nilai
1. Pengumpulan Laporan
Mengumpulkan tepat waktu. 30
Terlambat dengan alasan yang jelas dan kurang 25
dari 1 minggu
Terlambat1 – 2 minggu 20
Terlambat 3 – 4 minggu. 10
Terlambat lebih dari 4 minggu 5
2 Pemenuhan KomponenLaporan
Memenuhi criteria komponen 75-100 % 20
Memenuhi kriteria komponen 50-74,9 % 15
Memenuhi criteria komponen 25-49,9 % 10
Memenuhi criteria kompone< 25 % 5
3 Literatur
Sumber ada Jurnal dan buku terkait 10
Sumber ada buku terkait 5
Sumber tidak jelas 0
4 Pembahasan yang kritis dan aktual Mak 20
5 Originalitas Mak 20
Jumlah Nilai

Penilai

(…………………………………)

32
Lampiran 10 : Format Laporan Pendahuluan

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)
A. Definisi
B. Anatomi fisiologi
C. Proses kebutuhan manusia sesuai kasus
D. Patofisiologi / pathway
E. Faktor – factor yang mempengaruhi
F. Manifestasi klinis/batasan karakteristik
G. Diagnosa keperawatan yang berhubungan
H. Intervensi keperawatan

*boleh berupa WOC dengan tetap memasukkan aspek-aspek diatas

33
Lampiran 11 : Format Analisis Tindakan

FORMAT ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

A. Definisi
B. Indikasi
C. Tujuan Tindakan
D. Masalah keperawatan
E. Rasionalisasi tindakan
F. Prosedur tindakan
G. Kesenjangan teori

34
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. DENGAN KEBUTUHAN……………………
DI RUANG …………………… RUMAH SAKIT……………………..

A. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Status :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal masuk RS :
Tanggal pengkajian :
Diagnosa Medis :
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :

C. PENGKAJIAN

1. Keluhan utama :
……………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat penyakit sekarang :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
35
……………………………………………………………………………………………………

36
3. Riwayat penyakit dahulu :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
4. Riwayat penyakit keluarga :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
5. Riwayat pekerjaan / kebiasaan:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
6. Riwayat alergi
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
7. Pengkajian Sistem Tubuh
a. Sistem Pernapasan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……….....................................................................................
b. Sistem Kardiovaskuler
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
c. Sistem Persyarafan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

37
d. Sistem Perkemihan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
e. Sistem Pencernaan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
f. Sistem Muskuloskeletal
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
g. Sistem Endokrin
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
h. Sistem sensori persepsi/pengideraan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
i. Sistim integument
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
j. Sistim imun dan hematologi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

38
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
k. Sistem reproduksi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
8. Pengkajian Fungsional
a. Oksigenasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Cairan dan Elektrolit
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
c. Nutrisi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
d. Aman dan Nyaman
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
e. Eliminasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

39
f. Aktivitas dan Istirahat
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
g. Psikososial
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
h. Komunikasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
i. Seksual
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
j. Nilai dan Keyakinan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
k. Belajar
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

40
9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

b. Pemeriksaan Diagnostik
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
41
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
10. Progam Terapi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

42
D. ANALISA DATA
Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
43
 ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

44
INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : ........................................................... Umur : ..................................................... No. Dokumen RM :

Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal : ……………………………………

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

Keperawatan

45
46
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : ..................................................... Umur : ..................................................... No. Dokumen RM :

Ruang : ..................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal :

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan

47
48
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : ........................................................... Umur : ..................................................... No. Dokumen RM :
Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal :

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

49
50
 Lampiran 13: Form Pergantian Shift

FORM PENGGANTIAN SHIFT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Memberitahukan bahwa mahasiswa :
Nama :
NPM :
Stase :
tidak hadir pada hari …………tanggal ………………...shift ..............dengan alasan sakit
/ izin / tidak ada keterangan*) dan telah mengganti pada hari ....................... tanggal
……..............selama ..................... hari
……………..,………… 2023
Perawat jaga shift,

(……………………..)

Mengetahui :
Dosen Pembimbing Kepala Ruangan / Clinical Instruktur

(……………………….) (………………………..)

Keterangan :
a. Jika mahasiswa sakit, wajib mengganti 1 kali dan harap melampirkan surat
keterangan sakit dari dokter
b. Jika mahasiswa izin, wajib mengganti mengganti sesuai hari yang ditinggalkan
c. Jika tidak ada keterangan, wajib mengganti 2 kali shift dinas
51
 RESUME KEPERAWATAN PADA Tn. ….DENGAN KEBUTUHAN
…………………:………………………………………………….
DI RUANG………………………………… RS……………………………

Nama :

No Rekam Medis :

Jenis Kelamin :

Tanggal lahir :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Status :

Agama :

Penanggungjawab :

Tanggal & Jam :

Tanggal & Jam Pengkajian :

52
Keadaan saat dikaji :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Keluhan Utama :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Riwayat Kesehatan Sekarang :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.......................................................................................
Riwayat Kesehatan Dahulu :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
....................................................................
Riwayat Kesehatan Keluarga :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
....................................................................
Diagnosa Medis :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.............................................................
Hasil Pengkajian :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
53
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Terapi Yang Diberikan :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.......................................................................................................................

Diagnosa Keparawatan :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan :

54
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Evaluasi Keperawatan
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Nama dan Paraf Mahasiswa :

55
Lampiran 15 : Daftar Keterampilan Klinik

DAFTAR KETERAMPILAN KLINIK

No Keterampilan Kebutuhan Dasar 1 2 3 4

1 Edukasi latihan nafas Respirasi
2 Edukasi pengaturan posisi Respirasi
3 Edukasi teknik batuk efektif Respirasi
4 Latihan batuk efektif Respirasi
5 Latihan pernafasan Respirasi
6 Latihan pursued-lip breathing Respirasi
7 Pemberian obat inhalasi Respirasi
8 Pemberian obat nasal Respirasi
9 Pemberian oksigen dengan masker wajah Respirasi
10 Pemberian oksigen dengan nasal kanul Respirasi
11 Pengaturan posisi Fowler Respirasi
12 Pengaturan posisi semi fowler Respirasi
13 Penggunaan alat pelindung diri Respirasi
14 Perawatan hidung Respirasi
15 Teknik relaksasi napas dalam Respirasi
16 Perawatan mulut klien di tempat tidur Respirasi
17 Pemantauan tanda vital Sirkulasi
18 Pemasangan akses intravena Sirkulasi
19 Pemasangan kateter urin Eliminasi
20 Pemberian obat Sirkulasi
21 Pemberian obat intramuskular Sirkulasi
22 Pemberian obat intraoseous Sirkulasi
23 Pemberian obat inravena Sirkulasi
24 Pengambilan spesimen Sirkulasi
25 Pengaturan posisi supine Sirkulasi
26 Pengaturan posisi trendelenburg Sirkulasi
27 Deteksi dini status gizi Nutrisi dan Cairan

56
28 Edukasi aktivitas /latihan fisik saat Nutrisi dan Cairan
glukosa darah tinggi
29 Edukasi diet Nutrisi dan Cairan
30 Pemantauan akses intravena terhadap Nutrisi dan Cairan
flebitis dan infiltrasi
31 Pemantauan berat badan Nutrisi dan Cairan
32 Pemantauan intake dan output cairan Nutrisi dan Cairan
33 Pemantauan kepatenan NGT Nutrisi dan Cairan
34 Pemantauan residu gaster Nutrisi dan Cairan
35 Pemasangan NGT Nutrisi dan Cairan
36 Pemberian obat subkutan Sirkulasi
37 Pemberian obat melalui NGT Nutrisi dan Cairan
38 Pemberian makan Nutrisi dan Cairan
39 Pemberian makanan enteral Nutrisi dan Cairan
40 Pemberian makanan melalui NGT Nutrisi dan Cairan
41 Pemberian minum Nutrisi dan Cairan
42 Pengukuran berat badan Nutrisi dan Cairan
43 Edukasi konstipasi Eliminasi
44 Evakuasi feses secara manual Eliminasi
45 Fasilitasi berkemih yang teratur Eliminasi
46 Fasilitasi makanan tinggi serat Eliminasi
47 Pemantauan bising usus Eliminasi
48 Pemantauan pola eliminasi fekal Eliminasi
49 Pemantauan pola eliminasi urine Eliminasi
50 Pemberian obat suppositoria anal Eliminasi
51 Pemberian obat suppositoria uretra Eliminasi
52 Perawatan inkontinensia fekal Eliminasi
53 Perawatan inkontinensia urin Eliminasi
54 Dukungan ambulasi Aktivitas dan Istirahat
55 Dukungan mobilisasi fisik Aktivitas dan Istirahat
56 Edukasi ambulasi Aktivitas dan Istirahat
57 Edukasi aktivitas fisik Aktivitas dan Istirahat

57
58 Fasilitasi menghilangkan stres sebelum Aktivitas dan Istirahat
tidur
59 Pemantauan toleransi aktivitas Aktivitas dan Istirahat
60 Pemberian latihan rentang gerak aktif Aktivitas dan Istirahat
61 Pemberian latihan rentang gerak pasif Aktivitas dan Istirahat
62 Pemberian tirah baring Aktivitas dan Istirahat
63 Pengaturan posisi optimal untuk gerakan Aktivitas dan Istirahat
sendi pasif atau aktif
64 Edukasi kunjungan keluarga Aktivitas dan Istirahat
65 Edukasi perawatan alat bantu dengar Neurosensori
66 Elevasi ekstremitas Neurosensori
67 Irigasi telinga Neurosensori
68 Kolaborasi dengan terapis okupasi Neurosensori
69 Kolaborasi pemberian pelunak tinja Neurosensori
70 Pemantauan tingkat orientasi Neurosensori
71 Pemberian obat tetes mata Neurosensori
72 Pemberian obat salep mata Neurosensori
73 Pembersihan serumen Neurosensori
74 Pembersihan telinga luar Neurosensori
75 Edukasi pemantauan nyeri secara mandiri Nyeri dan Kenyamanan
76 Pemantauan nyeri Nyeri dan Kenyamanan
77 Pemberian kompres dingin Nyeri dan Kenyamanan
78 Pemberian kompres hangat Nyeri dan Kenyamanan
79 Pemberian teknik imajinasi terbimbing Nyeri dan Kenyamanan
80 Pemberian teknik relaksasi Nyeri dan Kenyamanan
81 Pemberian terapi musik Nyeri dan Kenyamanan
82 Pengaturan posisi yang nyaman Nyeri dan Kenyamanan
83 Dukungan pelaksanaan dibadah Integritas Ego
84 Dukungan perkembangan spiritual Integritas Ego
85 Pemberian lingkungan yang aman dan Integritas Ego
nyaman
86 Perawatan jenazah Integritas Ego

58
 87 Dukungan perawatan diri: BAB/BAK Kebersihan Diri
88 Dukungan perawatan diri: Berpakaian Kebersihan Diri
89 Dukungan perawatan dri: makan/minum Kebersihan Diri
90 Dukungan perawatan diri: mandi Kebersihan Diri
91 Edukasi perawatan diri Kebersihan Diri
92 Edukasi perawatan gigi palsu Kebersihan Diri
93 Edukasi perawatan kaki Kebersihan Diri
94 Edukasi perawatan mulut Kebersihan Diri
95 Perawatan kaki Kebersihan Diri
96 Perawatan kuku Kebersihan Diri
97 Perawatan mulut Kebersihan Diri
98 Perawatan rambut Kebersihan Diri
99 Promosi kebersihan Kebersihan Diri
100 Edukasi pencegahan infeksi Penyuluhan/Pembelajaran
101 Edukasi pencegahan jatuh Penyuluhan/Pembelajaran
102 Edukasi pencegahan luka tekan Penyuluhan/Pembelajaran
103 Edukasi penggunaan obat topikal Penyuluhan/Pembelajaran
104 Edukasi perawatan kulit Penyuluhan/Pembelajaran
105 Identifikasi penggunanan obat Keamanan dan Proteksi
106 Identifikasi reaksi alergi Keamanan dan Proteksi
107 Identifikasi risiko keamanan Keamanan dan Proteksi
108 Pemantauan risiko jatuh Keamanan dan Proteksi
109 Pemasangan alat pengaman Keamanan dan Proteksi
110 Pencegahan jatuh Keamanan dan Proteksi

Keterangan Pengisian Pencapaian:

Skor 1 Mengetahui dan menjelaskan (Pengetahuan teoritis mengenai keterampilan ini,
baik konsep, teori, prinsip, maupun indikasi, cara melakukan, komplikasi, dan
sebagainya)
Skor 2 Pernah melihat atau pernah mendemonstrasika (Memiliki pengetahuan teoritis
mengenai keterampilan dan pernah melihat demonstrasinya).

59
Skor 3 Pernah melakukan atau pernah menerapkan di bawah supervisi (memiliki
pengetahuan teoritis mengenai keterampilan dan pernah menerapkan
keterampilan ini beberapa kali dibawah supervisi
Skor 4 Mampu melakukan secara mandiri (memiliki pengetahuan teoritis mengenai
keterampilan ini dan memiliki pengalaman untuk menggunakan dan
menerapkan keterampilan ini secara mandiri.

60
Lampiran 16 : Daftar Kebutuhan Dasar

DAFTAR KEBUTUHAN DASAR

1. Respirasi (Oksigenasi)
2. Sirkulasi
3. Nutrisi
4. Cairan
5. Eliminasi
6. Aktivitas dan Istrirahat
7. Neurosensori
8. Reproduksi dan seksualitas
9. Nyeri dan Kenyamanan
10. Integritas Ego (Nilai Keyakinan)
11. Penyuluhan dan Pembelajaran
12. Kebersihan Diri
13. Pertumbuhan dan perkembangan
14. Interaksi sosial
15. Keamanan dan Proteksi

61
Lampiran 17

KELOMPOK DAFTAR KETERAMPILAN

No Keterampilan Keterampilan
Pemantauan nyeri
Pemantauan pola eliminasi fekal
Pemantauan pola eliminasi urine
Pemantauan residu gaster
Pemantauan risiko jatuh
Pemantauan tanda vital
Pemantauan tingkat orientasi
1 Pengkajian Pemantauan toleransi aktivitas
Pemantauan berat badan
Pengukuran berat badan
Pemantauan bising usus
Identifikasi penggunanan obat
Identifikasi reaksi alergi
Identifikasi risiko keamanan
Deteksi dini status gizi
Dukungan ambulasi
Dukungan mobilisasi fisik
Dukungan pelaksanaan dibadah
Dukungan perawatan diri: BAB/BAK
Evakuasi feses secara manual
Perawatan inkontinensia fekal
Pemenuhan Kebutuhan Perawatan inkontinensia urin
2
Dasar Fasilitasi berkemih yang teratur
Dukungan perawatan diri: Berpakaian
Dukungan perawatan diri: mandi
Dukungan perawatan dri: makan/minum
Dukungan perkembangan spiritual
Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
Pemberian lingkungan yang aman dan nyaman

62
 Edukasi aktivitas /latihan fisik saat glukosa darah tinggi
Edukasi aktivitas fisik
Edukasi ambulasi
Edukasi diet
Edukasi konstipasi
Edukasi kunjungan keluarga
Edukasi latihan nafas
Edukasi pemantauan nyeri secara mandiri
Edukasi pencegahan infeksi
Edukasi pencegahan jatuh
3 Pendidikan Kesehatan
Edukasi pencegahan luka tekan
Edukasi pengaturan posisi
Edukasi penggunaan obat topikal
Edukasi perawatan alat bantu dengar
Edukasi perawatan diri
Edukasi perawatan gigi palsu
Edukasi perawatan kaki
Edukasi perawatan kulit
Edukasi perawatan mulut
Edukasi teknik batuk efektif
Pemberian latihan rentang gerak aktif
Pemenuhan Kebutuhan Pemberian latihan rentang gerak pasif
4
Rentang Gerak Elevasi ekstremitas
Kolaborasi dengan terapis okupasi
Latihan batuk efektif
Pemenuhan Kebutuhan Latihan pernafasan
5
Pernafasan Latihan pursued-lip breathing
Teknik relaksasi napas dalam
Pemasangan NGT
Pemantauan kepatenan NGT
6 Pemasangan NGT
Pemberian makanan melalui NGT
Pemberian obat melalui NGT

63
7 Pemasangan akses intravena
Pemasangan Akses Pemantauan akses intravena terhadap flebitis dan infiltrasi
Intravena
Pemasangan kateter urin
8 Pemasangan Kateter Urin
Pemantauan intake dan output cairan
Pemberian kompres dingin
9 Pemberian Kompres
Pemberian kompres hangat
Pemberian makan
Fasilitasi makanan tinggi serat
10 Pemberian Makan
Pemberian makanan enteral
Pemberian minum
Pemberian obat
Pemberian obat inhalasi
Pemberian obat inravena
Pemberian obat intramuskular
Pemberian obat intraoseous
Pemberian obat melalui NGT
11 Pemberian Obat Pemberian obat nasal
Pemberian obat salep mata
Pemberian obat subkutan
Pemberian obat suppositoria anal
Pemberian obat suppositoria uretra
Kolaborasi pemberian pelunak tinja
Pemberian obat tetes mata
Pemberian oksigen dengan masker wajah
12 Terapi Oksigen
Pemberian oksigen dengan nasal kanul
Pemberian teknik imajinasi terbimbing
13 Tekhnik Relaksasi Pemberian teknik relaksasi
Pemberian terapi musik
Pencegahan jatuh
14 Keselamatan Pasien Pemasangan alat pengaman
Penggunaan alat pelindung diri

64
15 Mengatur Posisi Pasien Pengaturan posisi Fowler
Pengaturan posisi optimal untuk gerakan sendi pasif atau
aktif
Pengaturan posisi semi fowler
Pengaturan posisi supine
Pengaturan posisi trendelenburg
Pengaturan posisi yang nyaman
Pemberian tirah baring
Perawatan kaki
Perawatan kuku
Perawatan mulut
Perawatan mulut klien di tempat tidur
16 Personal Hygiene Perawatan rambut
Perawatan hidung
Pembersihan serumen
Pembersihan telinga luar
Irigasi telinga
17 Perawatan Jenazah Perawatan jenazah
18 Pemeriksaan Penunjang Pengambilan spesimen

65
 AKSES BUKU ELEKTRONIK

1. Akses e-Book Libgen. Akses Ebook yang berisikan koleksi ebook yang berlicensi
terbuka. https://libgen.lc/
2. Akses DOAB . Akses Ebook yang memuat koleksi buku elektronik berlicensi
terbuka. URL : https://www.doabooks.org/
3. Akses Koleksi Oxford. Akses koleksi ebook oxford yang salah satunya bisa
dimanfaatkan secara free. URL : https://www.oxfordscholarship.com/
4. Akses Koleksi Umum. Akses Ebook yang bisa dimanfaatkan secara free. URL :
https://openlibrary.org/
5. Akses Koleksi Umum. Akses Ebook yang bisa dimanfaatkan secara free. URL :
http://ebookdirectory.com
6. Akses Koleksi Umum. Akses Ebook yang bisa dimanfaatkan secara free. URL
: https://www.bookyards.com/en/welcome

66