PANDUAN PRAKTEK PROFESI GERONTIK NERS VIII 2022 - No

BUKU PANDUAN
PRAKTIK KLINIK PROFESI

KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2022
Jl. Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang
Telp/fax : 024-7470364
Praktik Profesi Ners VIII Keperawatan Gerontik Semarang 2022

BUKU PANDUAN
Tim Penyusun
Ketua :
Titin Suheri, SKp., M.Sc
Anggota :
Fajar Surahmi, SKM. MKes
Sri Widiyati, SKM. Mkes
Tulus Puji Hastuti, S.Kep. Ns. M.Kes
Editor :
Iis Sriningsih, SST, Ners.,M.Kes
Shobirun, MN
Penerbit:
Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang

Undang-Undang Nomor 28 tahun 2014 tentang Hak Cipta
Lingkup Hak Cipta

Pasal 1
Hak Cipta adalah hak eksklusif pencipta yang timbul secara otomatis berdasarkan prinsip
deklaratif setelah suatu ciptaan diwujudkan dalam bentuk nyata tanpa mengurangi pembatasan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Ketentuan Pidana
Pasal 113
1. Setiap Orang yang dengan tanpa hak melakukan pelanggaran hak ekonomi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) huruf i untuk Penggunaan Secara Komersial dipidana dengan
pidana penjara paling lama 1 (satu) tahun dan/atau pidana denda paling banyak Rp100.000.000
(seratus juta rupiah).
2. Setiap Orang yang dengan tanpa hak dan/atau tanpa izin Pencipta atau pemegang Hak Cipta
melakukan pelanggaran hak ekonomi Pencipta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1)
huruf c, huruf d, huruf f, dan/atau huruf h untuk Penggunaan Secara Komersial dipidana
dengan pidana penjara paling lama 3 (tiga) tahun dan/atau pidana denda paling banyak
Rp500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah).
3. Setiap Orang yang dengan tanpa hak dan/atau tanpa izin Pencipta atau pemegang Hak Cipta
melakukan pelanggaran hak ekonomi Pencipta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1)
huruf a, huruf b, huruf e, dan/atau huruf g untuk Penggunaan Secara Komersial dipidana
dengan pidana penjara paling lama 4 (empat) tahun dan/atau pidana denda paling banyak
Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah).
4. Setiap Orang yang memenuhi unsur sebagaimana dimaksud pada ayat (3) yang dilakukan
dalam bentuk pembajakan, dipidana dengan pidana penjara paling lama 10 (sepuluh) tahun
dan/atau pidana denda paling banyak Rp4.000.000.000,00 (empat miliar rupiah).
Penting Diketahui!
Pembajakan Buku adalah Kriminal!
Anda jangan menggunakan buku bajakan, demi menghargai jerih payah para pengarang yang
notabene adalah para guru.

BUKU PANDUAN
Tim Penyusun
Ketua:
Titin Suheri, SKp., M.Sc
Anggota:
Tulus Puji Hastuti, S.Kep. Ns. M.Kes
Fajar Surahmi, SKM., M.Kes
Sri Widiyati, SKM. M.Kes
Editor :
Iis Sriningsih, SST, Ners.,M.Kes
Shobirun, MN
Edisi I, Cetakan Pertama, 2021

Edisi II, Cetakan kedua, 2022
Diterbitkan Oleh :
Telp. 0247477208
Perpustakaanpoltekkessmg@yahoo.com
Jl. Tirto Agung, Pedalangan, Kec. Banyumanik Kota Semarang, Jawa Tengah 50268
ISBN:
Hak cipta dilindungi Undang-Undang

Dilarang mengutip, memperbanyak dan menterjemahkan sebagian atau seluruh isi buku ini tanpa
izin tertulis dari penerbit

Nama-nama Pembimbing Klinik (Dosen) :
1. Budi Widiyanto, MN
2. Fajar Surahmi, S.KM.,M.Kes
3. Sri Widiyati, S.KM.,M.Kes
4. Titin Suheri, S.Kp.,M.Sc
5. Lucia Endang H, S.Kp.,MN
6. Maria Ulfa, S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.Kom
7. Sri Utami Dwiningsih, MNS
8. Iis Sriningsih, SST, Ners.,M.Kes
9. Wenny Trisnaningtyas, S.Kep.,Ns.,M.Kep
10. Elisa, S.Kep.,Ns,M.Kep
11. Nina Indriyawati, MNS
12. Lulut Handayani, S.Kep.,Ns.,M.Kes
13. Sri Endang Windiarti, S.Kep.,Ns.,M.Kes
14. Siti Mulidah, S.Kep.,Ns.,M.Kes
15. Taat Sumedi, S.Kep., Ns., MH
16. Sugeng Riyadi, S.Kep.Ns., M.Si
17. Ani Kuswanti, S.Kep., Ns., MH
18. Dr. Supriyadi, MN
19. Tulus Puji Hastuti, S.Kep. Ns. M.Kes
20. Yeni Yuliastanti, S.Kep.,Ns.,M.Tr.Kep
21. Suyanta, S.Kep.,Ns.,MA
22. Susi Tentrem, S.Kep. Ns. M.Kes

KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Masa Esa, atas karunia-Nya kami telah dapat menyusun
buku Panduan Praktek Profesi Stase Keperawatan Gerontik untuk mencapai target kompetensi
mata ajar Keperawatan Gerontik bagi mahasiswa Program Studi Profesi Ners Jurusan
Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang Tahun Ajaran 2022/2023.
Buku panduan ini mengandung informasi umum, tujuan dan kompetensi yang hendak
dicapai, proses bimbingan, proses pelaksanaan praktek dan metode evaluasi. Masih di masa
transisi masa Pandemi Covid-19 ini, strategi pembelajaran untuk pencapaian Kompetensi pada
mata kuliah ini dicapai dengan metode offline dan online/ Daring (Blended Learning). Bimbingan
dilakukan secara Online dan Offline tetapi untuk capaian kompetensi dilakukan secara offline pada
pasien langsung. Melalui buku ini diharapkan mahasiswa dan pembimbing dapat memahami
perannya masing-masing sehingga tujuan pembelajaran dapat tercapai.
Dalam rangka meningkatkan kualitas lulusan, maka buku panduan ini akan dievaluasi dan
direvisi secara periodik,untuk itu masukan dan saran yang konstruktif sangat diperlukan demi
penyempurnaan pedoman pembelajaran ini agar sesuai dengan kebutuhan perkembangan
pendidikan keperawatan.
Semarang, September 2022

Ketua Jurusan Keperawatan
Suharto, S.Pd, MN
NIP. 196605101986031001

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ...................................................................................................

KATA PENGANTAR .................................................................................................
DAFTAR ISI ................................................................................................................
DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang .....................................................................................................
B. Tujuan Praktek ...................................................................................................
C. Visi Misi ..........................................................................................................
D. Profil Lulusan Profesi Ners .............................................................................
BAB II CAPAIAN PEMBELAJARAN, TARGET DAN LUARAN MATA KULIAH
A. Capaian Pembelajaran ....................................................................................
B. Target Mata Kuliah ................... .....................................................................
C. Luaran Kompetensi ....... .................................................................................
BAB III KEGIATAN PRAKTEK PROFESI
A. Tata Tertib Pelaksanaan Praktek ....................................................................
B. Metode Pembelajaran......................................................................................
C. Tempat Pembelajaran Klinik dan Waktu.........................................................
D. Peserta Praktek................................................................................................
E. Preceptor Klinik dan Akademik .....................................................................
F. Proses Pelaksanaan Praktek ............................................................................
BAB IV EVALUASI
A. Metode evaluasi ...............................................................................................
B. Unsur Penilaian ..... .........................................................................................
C. Kriteria Evaluasi .... .........................................................................................
BAB V PENUTUP ......................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA .......................... .......................................................................
LAMPIRAN ........... .....................................................................................................

DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 : Format Pengkajian Kesehatan Lansia

Lampiran 2 : Format Pengkajian Kognitif (MMSE)
Lampiran 3 : Format Pengkajian resiko Jatuh (TUG)Test
Lampiran 4 : Format Pengkajian Keseimbangan BBS
Lampiran 5 : Format Pengkajian Kemandirian lansia (Barthel Index)
Lampiran 6 : Contoh Web of Caution (WoC)
Lampiran 7 : Format SOCA
Lampiran 8 : Format Pre-Conference
Lampitran 09: Format Post Conference
Lampiran 10: Format Portofolio
Lampiran 11 : Contoh Refleksi Diri Akhir Ners
Lampiran 12 : Form Penilaian Portofolio
Lampiran 13 : Form Penilaian Seminar/Presentasi
Lampiran 14: Format Penilaian aplikasi Critichal Thinking berdasarkan EBP
Lampiran 15 : Skala Depresi Geriatri
Lampiran 16 : Form Evaluasi Sikap/Perilaku
Lampiran 17 : Form Evaluasi Keperawatan Lansia
Lampiran 18 : Form Penilaian Reflektif Jurnal

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Program Pendidikan Profesi Ners merupakan Pendidikan yang berkelanjutan yang
bertujuan untuk menyiapkan mahasiswa untuk mampu melaksanakan fungsi dan peran
sebagai Ners. Hal ini sesuai dengan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Indonesia No
232/U/2000 Pasal 2 ayat 2 bahwa program pendidikan profesional bertujuan untuk
menyiapkan peserta didik untuk menjadi anggota masyarakat yang memiliki kemampuan
profesional dalam menerapkan, mengembangkan, menyebarluaskan teknologi dan atau
kesenian serta mengupayakan penggunaanya untuk meningkatkan taraf kehidupan
masyarakat dan memperkaya kebudayaan Nasional.
Untuk mencapai tujuan tersebut perlu dikembangkan program pembelajaran yang
terencana, sistematis, dan terintegrasi pada tatanan praktek klinik (tempat layanan
kesehatan). Salah satu capaian pembelajaran yang harus dicapai oleh mahasiswa program
studi profesi Ners adalah praktek profesi keperawatan gerontik.
Pada praktik profesi keperawatan gerontik ini diharapkan mahasiswa mampu dalam
adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam
melakukan asuhan keperawatan profesional yang aman dan efektif, memberikan
pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien, membuat keputusan legal
dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan dengan keperawatan
gerontik. Praktik profesi keperawatan gerontik berfokus pada klien usia lanjut dengan
masalah kesehatan yang bersifat aktual, risiko dan potensial serta untuk meningkatkan
kualitas hidup klien.
Mengingat saat ini sedang masa Pandemi Covid-19 yang menjadi masalah
kesehatan di seluruh dunia, maka Buku Panduan Praktek ini disusun guna memberikan arah
dan bimbingan mahasiswa dalam mencapai kompetensi yang telah ditetapkan melalui
bimbingan Daring dan pencapaian kompetensi melakukan asuhan keperawaan kepada
Lansia yang berada di lingkungan tempat tinggal dengan tetap memperhatikan protokol
kesehatan.

B. Tujuan Praktek
Setelah mengikuti praktik profesi Keperawatan Gerontik mahasiswa mampu:
a. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada klien
usia lanjut.
b. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
c. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung jawab.
d. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien usia lanjut
1) Oksigenasi akibat COPD, Peumonia hipostatik, Dekompensasio cordis, Hipertensi.
2) Eliminasi: BPH .
3) Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit: Diare.
4) Nutrisi: KEP.
5) Keamanan fisik dan Mobilitas fisik: Fraktur, Artritis.
e. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal .
f. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor lain dari
setiap klien usia lanjut yang unik .
g. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien usia
lanjut.
h. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan standar yang
berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efisien dan efektif.
i. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan usia lanjut.
j. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu, dan konsisten.
k. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat mengambil
keputusan untuk dirinya.
l. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan strategi
manajemen kualitas dan manajemen risiko.
m. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku dalam bidang
kesehatan.
n. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akuntabilitas
asuhan keperawatan yang diberikan .
o. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.

p. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan profesional.
q. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
r. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan.
s. Merancang Implementasi keperawatan berdasarkan hasil – hasil penelitian untuk
pemberian asuhan keperawatan.
C. Visi dan Misi
VISI Poltekkes Kemenkes Semarang

Menjadi Institusi Pendidikan Tinggi yang Menghasilkan Tenaga Kesehatan Berbasis
Kearifan Lokal dan Diakui Internasional pada tahun 2025.
VISI KEILMUAN PRODI

Menghasilkan Ners yang berintegritas, inovatif, unggul dal keperawatan kritis dan penguasaan
teknologi informasi menuju pengakuan internasional
MISI
1. Mengembangkan pendidikan keperawatan berdasarkan ilmu pengetahuan, teknologi, dan
sistem penjaminan mutu pendidikan tinggi untuk mewujudkan lulusan yang unggul dalam
keperawatan kritis / keperawatan perioperatif / keperawatan gawat darurat, berbudi pekerti
luhur dan mampu bersaing secara global.
2. Mengembangkan praktik klinik berdasarkan pembuktian ilmiah (evidence-based practice)
dalam bidang keperawatan kritis / keperawatan perioperatif / keperawatan gawat darurat.
3. Menyelenggerakan kegiatan penelitian keperawatan dengan keunggulan keperawatan kritis /
keperawatan perioperatif / keperawatan gawat darurat atau masalah-masalah kesehatan yang
muncul terkini.
4. Menyelenggarakan pengabdian masyarakat berdasarkan hasil penelitian untuk memecahkan
masalah-masalah kesehatan ditingkat lokal, regional, dan nasional.
5. Mengembangkan Tata kelola Program Studi Profesi Ners secara profesional (Good
Governance).

6. Menyelenggarakan kerja sama dengan lintas sector dan lintas program untuk pelaksanaan tri
dharma perguruan tinggi dan pendayagunaan lulusan.
D. Profil Lulusan Profesi Ners
Profil lulusan Ners Program Studi Sarjana Terapan Keperawatan dan Profesi Ners –
Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Semarang yang
ditetapkan terdiri dari lima profil beserta deskripsi masing-masing profil dapat dilihat
pada tabel dibawah ini:
No Profil Lulusan Deskripsi

1. Care Provider (Pemberi Perawat sebagai individu maupun tim memberikan pelayanan
asuhan keperawatan) keperawatan/kesehatan kepada klien (individu, keluarga, dan
komunitas) berdasarkan keilmuan yang dimiliki dengan senantiasa
mempertimbangkan aspek legal dan etis.
Lulusan mampu memberikan asuhan keperawatan dalam berbagai
seting di rumah sakit termasuk pelayanan di ruang keperawatan
keperawatan kritis / keperawatan perioperatif / keperawatan
gawat darurat, di komunitas sesuai kewenangan dan tanggung jawab
yang ditetapkan.
2. Communicator (Interaksi dan Perawat sebagai pemberi pelayanan kesehatan mampu menampilkan
transaksi dengan klien, keluarga, kemampuan berinteraksi dan berkomunikasi secara efektif-
dan tim kesehatan) terapeutik terhadap klien (individu, keluarga, dan komunitas) serta
kemampuan membangun komunikasi dengan rekan sejawat dan tim
pelayanan kesehatan lain.
3. Educator dan health promotor Perawat sebagai pemberi pelayanan kesehatan mampu menyediakan
(Pendidikan dan promosi dan mengimplementasikan program promosi kesehatan bagi klien
kesehatan bagi klien, keluarga (individu, keluarga, dan komunitas), untuk mengurangi angka
dan masyarakat) kesakitan, meningkatkan gaya hidup dan lingkungan yang sehat
4. Manager dan leader Perawat sebagai bagian dari sistem pelayanan kesehatan harus
(Manajemen praktik/ruangan mampu mengelola sistem pelayanan keperawatan dalam satu unit
pada tatanan rumah sakit ruang rawat rumah sakit maupun masyarakat dalam lingkup
maupun masyarakat) tanggungjawabnya.
5. Researcher (Peneliti ) Perawat sebagai profesional harus mampu menerapkan pemikiran
logis, kritis, sistematis, dan inovatif berdasarkan kaidah, tata cara
dan etika ilmiah dalam konteks pengembangan atau implementasi
ilmu pengetahuan dan teknologi yang memperhatikan dan
menerapkan nilai humaniora yang sesuai dengan bidang keperawatan
secara umum maupun bidang keperawatan kritis, keperawatan
perioperatif, dan keperawatan gawat darurat

BAB II
CAPAIAN PEMBELAJARAN, TARGET DAN LUARAN MATA KULIAH
A. Identitas mata kuliah

1. Mata Kuliah : Praktek Klinik Keperawatan Gerontik
2. Kode M.K : KEP.Ns.2.07
3. Beban Studi : 2 sks (Praktek Klinik)
4. Koordinator MK : Titin Suheri, SKp. MSc
B. Deskripsi mata Ajar
Praktik profesi keperawatan gerontik merupakan program yang menghantarkan mahasiswa
dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam
melakukan asuhan keperawatan profesional yang aman dan efektif, memberikan pendidikan
kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien, membuat keputusan legal dan etik
serta menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan dengan keperawatan gerontik.
Praktik profesi keperawatan gerontik berfokus pada klien usia lanjut dengan masalah
kesehatan yang bersifat aktual, risiko dan potensial serta meningkatkan kualitas hidup
klien.
C. Capaian Pembelajaran/ Kompetensi

Setelah mengikuti praktik profesi Keperawatan Gerontik mahasiswa mampu:
a. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada
klien usia lanjut.
b. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
c. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung
jawab.
d. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien usia lanjut
a) Oksigenasi akibat COPD, peumonia hipostatik, dekompensasio cordis,
hipertensi.
b) Eliminasi: BPH.
c) Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit: Diare.
d) Nutrisi: KEP.

e) Keamanan fisik dan Mobilitas fisik: Fraktur, Artritis.
e. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal .
f. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor lain
dari setiap klien usia lanjut yang unik .
g. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien
usia lanjut.
h. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan standar
yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efisien
dan efektif.
i. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan usia lanjut.
j. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu, dan konsisten.
k. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat
mengambil keputusan untuk dirinya.
l. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan
strategi
m. Manajemen kualitas dan manajemen risiko.
n. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku dalam
bidang kesehatan.
o. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akuntabilitas
asuhan keperawatan yang diberikan .
p. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
q. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan profesional.
r. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
s. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan.
D. Target Kompetensi
Pada mata kuliah ini , target Kompetensi yang harus dicapai mahasiswa selama 3 minggu
adalah mengelola lansia dengan kasus-kasus yang ada berikut ini disesuaikan dengan

kondisi dan situasi Adaptasi Kebiasaan baru, bisa dilakukan resume berdasarkan Jurnal
atau Literatur Riview:
1. Daftar Kasus Keperawatan Lansia
No Kasus
Lanjut Usia dengan Masalah Fisik
1 Lanjut Usia dengan COPD
2 Lanjut Usia dengan Pneumonia Hipostatik
3 Lanjut Usia dengan Dekompensasi cordis
4 Lanjut Usia dengan hipertensi
5 Lanjut Usia dengan BPH
6 Lanjut Usia dengan Diare
7 Lanjut Usia dengan KEP
8 Lanjut Usia dengan Fraktur
9 Lanjut Usia dengan Artritis
10 Lanjut Usia dengan Diabetes Mellitus
Lanjut Usia dengan masalah psiko sosial spiritual
10 Lanjut Usia dengan masalah Gangguan konsep diri
11 Lanjut Usia dengan masalah Demensia/Alzheimer
12 Lanjut Usia dengan masalah spiritual
13 Lanjut Usia dengan Depresi
2. Daftar Keterampilan Keperawatan
No Keterampilan Keperawatan
1 Melakukan komunikasi efektif
2 Melakukan pemeriksaan fisik dan skrining kesehatan
3 Melakukan pemeriksaan terkait sesuai kebutuhan keluarga
4 Melakukan pemberian edukasi kesehatan
5 Menyiapkan media edukasi kesehatan sesuai kebutuhan lansia

6 Melakukan pemberian intervensi keperawatan sesuai prosedur keperawatan dan
kebutuhan lansia berdasarkan masalah lansia (Evidence Based Practice)
7 Melakukan pemberian terapi modalitas dan komplementer sesuai masalah
keperawatan pada lansia
8 Melakukan koordinasi dan rujukan sesuai kebutuhan lansia
9 Melakukan tindakan Preventif dan promotif pada lansia (Senam kebugaran, Brain
Gym, dll).
E. Luaran Mata Kuliah

Setelah menyelesaikan mata kuliah Praktik Klinik Keperawatan Gerontik diharapkan :
1. Nilai kumulatif batas minimal praktik klinik keperawatan Gerontik ≥ 75 (B)
2. Media edukasi kesehatan elektronik/ cetak/lembar balik sejumlah kelompok (1
kelompok 1 produk)
3. Dihasilkannya HKI beberapa Video dan materi penyuluhan/ Terapi yang lazim terjadi
pada Lansia yang akan ditentukan oleh Koordinator dan Pengelola.
4. Dihasilkannya 1 buku SOP (Standard Operating Procedure) untuk mahasiswa yang
praktik klinik di Rumah Pelayanan Sosial Lansia. 1 kelompok praktik (5-6 orang)
membuat 1 SOP prosedur yang diperlukan oleh Lansia berdasarkan buku Referensi
dan Jurnal. SOP tiap kelompok diserahkan ke Koordinator Praktek (Titin Suheri,
SKp., MSc) melalui WA setiap selesai praktek.

BAB III
KEGIATAN PRAKTIK PROFESI
A. Beban SKS
Beban sks Mata Kuliah Praktek Profesi Keperawatan Gerontik adalah 2 sks, yang
dilaksanakan selama 2 minggu termasuk evaluasi praktik klinik.
B. Tempat Pembelajaran Klinik dan Waktu Praktek

1. Tempat Praktek
Mengingat saat ini masih masa Transisi Pandemi Covid-19 dan harus mematuhi
protokol kesehatan yang sudah dicanangkan oleh pemerintah untuk tidak berkumpul
dan tetap mematuhi Protokol Kesehatan. Tetapi sudah diperbolehkan mahasiswa Praktik
di Fasilitas Kesehatan yang ditunjuk oleh Dinas Kesehatan.
Untuk tempat praktik klinik disediakan :
1. Rumah Sakit dr, Kariadi Semarang
2. Rumah Sakit Wongsonegoro Semarang
3. Rumah Sakit Gondo Suwarno Kabupaten Ungaran
4. Puskesmas Magelang Selatan
5. Puskesmas Magelang Tengah
6. Puskesmas Kudus
7. Rumah Pelayanan Sosial Lansia Pucang Gading
8. Rumah Pelayanan Sosial Lansia Wening Werdaya Ungaran
a. Praktek Profesi Keperawatan Gerontik dilaksanakan selama 2 minggu yang dimulai

pada tanggal 26 Sept 2022 s/d 6 Mei 2023 (jadual Praktek terlampir). Mahasiswa akan
praktek secara bergantian di Rumah Sakit dan Rumah Pelayanan Sosial Lansia, bagi
yang Praktek di RS dr, Kariadi dan RSWN, tetapi bagi mahasiswa yang praktek di
RSUD Ungaran akan langsung praktek di Rumah Pelayanan Sosial Lansia. Bagi
mahasiswa yang dari Magelang, Kudus dan Purwokerto akan praktek Keperawatan
Gerontik langsung di Puskesmas yang sudah ditentukan selama 2 minggu.

b. Mahasiswa akan mendapatkan pengalaman praktek merawat lansia secara langsung
selama 2 minggu.
C. Peserta Praktek
Peserta praktek profesi Keperawatan Gerontik adalah mahasiswa yang tercatat sebagai
mahasiswa Prodi Profesi Ners Semester I Tahun Akademik 2022/2023 yang telah
menyelesaikan administrasi akademik sejumlah 211 orang (daftar nama mahasiswa
terlampir) yang terbagi di 3 tempat yaitu, Semarang, Kudus dan Magelang.
D. Preseptor Klinik dan Akademik

Kualifikasi Pembimbing adalah S2 keperawatan/ S2 Kesehatan yang telah mempunyai
pengalaman di Bidang Keperawatan Geriatri minimal 5 Tahun. Berhubung mahasiswa
melaksanakan praktek klinik di lingkungan tempat tinggalnya, maka Pembimbing Praktek
adalah Dosen yang mengampu Mata Kuliah Keperawatan Gerontik/Keluarga/Komunitas
dan materi yang terkait yang ditetapkan berdasarkan surat keputusan Direktur Poltekkes
Kemenkes Semarang.
E. Metode Pembelajaran
Untuk mencapai Kompetensi Praktek Klinik Keperawatan Gerontik ini, Strategi
pembelajaran yang dilakukan melalui 3 tahapan :
Tahap I : Mandiri Awal
Sehubungan dengan praktek klinik ini dilaksanakan pada saat masa Transisi Pandemi
Covid-19, maka bimbingan dilaksanakan dengan metoda Blended (Online dan Offline) :
1. Mahasiswa mempersiapkan diri dengan cara belajar mandiri tentang kasus-kasus
Lansia yang sering ditemukan (DM, Hipertensi, Kanker, Stroke, Gagal ginjal, Fraktur,
BPH, dll) melalui media elektronik dan media cetak.
2. Mahasiswa menelaah jurnal-jurnal yang terkait dengan keperawatan Gerontik untuk
menambah ilmu dan wawasan tentang Kep. Gerontik.
3. Belajar secara mandiri tentang informasi baru segala hal yang terkait dengan prosedur-
prosedur keperawatan yang dilakukan pada lansia

Tahap II : Bimbingan
1. Mahasiswa diskusi dengan Pembimbing melalui Zoom atau Luring untuk pre-
conference, Post-Conference, Seminar dan Evaluasi. Jika memungkinkan untuk
dilakukan Luring, maka bisa dilakukan secara Luring.
2. Mahasiswa melakukan Tindakan keperawatan kepada pasien dengan didampingi oleh
pembimbing klinik darilahan praktek.
3. Apabila ada hal yang perlu didiskusikan bersama pembimbing bisa melalui aplikasi
zoom atau sesuai yang disepakati.
4. Melaksanakan Seminar Kasus (Kelompok) pada minggu kedua secara offline
5. Mengikuti Kuliah pakar (Panel Expert) tentang Geriatri yang akan diatur oleh
Pengelola PBM profesi Ners
Tahap III : Mandiri Akhir

Pada tahap mandiri akhir ini, mahasiswa menyelesaikan semua tugas : laporan kasus,
Laporan resume kasus berdasarkan literatur review, laporan penkes dan mengumpulkan
tugas tersebut kepada pembimbing masing-masing dalam bentuk Soft file ke HELTI dan
email/ G-drive maksimal 2 hari setelah Praktek selesai. Lebih dari 2 hari HELTI di tutup.
Berikut adalah Bentuk dan Uraian Strategi Pembelajaran Praktek Klinik Keperawatan
Gerontik
1. Mini Conference (Pre dan Post Conference)
Pre conference merupakan suatu metode bimbingan yang dilakukan untuk mengidentifikasi
kesiapan mahasiswa sebelum melakukan asuhan Keperawatan pada pasien lansia. Dalam
Pre conference akan didiskusikan mengenai kontrak belajar (lampiran 1) dan Web of
Caution (lampiran 2) yang disusun oleh mahasiswa. Dalam pre conference juga dikaji
tentang kesiapan skill maupun pemahaman mengenai kompetensi yang akan dicapai.
Post conference adalah metode bimbingan untuk mengevaluasi pencapaian target yang
ditetapkan pada saat pre conference, identifikasi faktor pendukung dan kendala yang
dihadapi ketika melakukan asuhan.

2. Demonstrasi
Metode demonstrasi adalah metode mengajar dengan cara memperagakan barang, kejadian,
aturan, dan urutan melakukan suatu kegiatan, baik secara langsung maupun melalui
penggunaan media pengajaran yang relevan dengan pokok bahasan atau materi yang sedang
disajikan. Muhibbin Syah ( 2000).
Metode demonstrasi adalah metode yang digunakan untuk memperlihatkan sesuatu proses
atau cara kerja suatu benda yang berkenaan dengan bahan pelajaran. Syaiful Bahri
Djamarah, ( 2000).
3. Presentasi kasus / Seminar
Adalah metode bimbingan dimana mahasiswa diberi kesempatan untuk merefleksikan hasil
asuhan kepada pasien didepan audience, sehingga memungkinkan para praktikan untuk
sharing pengalaman terutama dalam mengelola dan membantu memecahkan masalah
pasien.
4. Diskusi kasus
Diskusi kasus dan masalah yang berkaitan dengan kasus, serta target ketrampilan yang
belum tercapai, akan dilakukan diskusi secara Online sesuai kebutuhan. Bila diperlukan
dilakukan simulasi, demonstrasi atau redemonstrasi sesuai masalah yang ditemukan.
F. Penugasan
1. Mahasiswa selama praktek diberi penugasan individu berupa pengelolaan 2 (dua) kasus
yang berbeda dirawat selama masing-masing kasus 3 hari di Rumah Sakit dan di Rumah
Pelayanan Sosial Lansia. Sama juga dengan yang di Puskesmas 1 kasus per minggu
yang di rawat selama 3 hari full. Setiap hari mengkaji kasus yang berbeda, merumuskan
masalah nya dan melakukan Tindakan dan evaluasi secara singkat (Resume). Total
masing-masing mahasiswa merawat 2 kasus full 3 hari, dan 10 kasus Resume yang
berbeda setiap hari yang ditulis di Laporan Reflective Practice Journal dalam bentuk
Narasi.
2. Melaksanakan implementasi keperawatan berdasarkan hasil-hasil penelitian yang
berkaitan (Evidence Based Practice) yang sesuai dengan permasalahan pasien kelolaan
(Contoh: back-rub massage untuk pasien Insomnia, perawatan luka DM, Pijat ringan

untuk Hipertensi). Bukti EBP dilampirkan pada laporan, hasil sebelum dan sesudah
tindakan.
3. Melaksanakan seminar kasus yang diambil dari salah satu kasus kelolaan individu yang
dikoordinasikan dengan pembimbing masing-masing, di presentasikan di kelompok
kecil dengan pembimbing sesuai kelompok (Cluster).
4. Sebelum dan sesudah praktek melaksanakan Pre dan post-conference
5. Mencapai target kompetensi sesuai dengan capaian kompetensi yang sudah dijabarkan
diatas.
6. Mahasiswa setiap hari membuat laporan kegiatan harian dalam bentuk reflektif jurnal
yang berisi resume kasus yang di Kelola di Puskesmas / Rumah Sakit/ Rumah Pelayanan
Sosial Lansia (contoh terlampir).
7. Web of Caution (WoC) 2 kasus kelolaan utama di ketik dengan rapi.
8. Melakukan pengkajian lengkap termasuk skrining kesehatan lansia, merumuskan
Diagnosa keperawatan, menyusun rencana tindakan, implementasi dan melakukan
evaluasi.
9. Implementasi yang dilakukan bila tidak didampingi oleh pembimbing Klinik maupun
Dosen, maka di rekam dalam bentuk Video dan dikirimkan ke pembimbing masing-
masing sesuai kesepakatan media yang digunakan.
10. Semua mahasiswa membuat Media Edukasi elektronik/cetak/lembar balik sesuai
kelompok.
Jadual Kegiatan Praktek Klinik Kep Gerontik

WAKTU KEGIATAN
Minggu I - Melakukan asuhan keperawatan Lansia sesuai dengan
kompetensi yang akan di capai sesuai arahan Pembimbing
- Minggu I ini lakukan Asuhan Keperawatan pada 1 orang kasus
secara full dengan laporan lengkap selama hari.
- Melakukan Asuhan Keperawatan resume kasus perhari 1
orang kasus yang berbeda setiap hari (5 kasus seminggu)
untuk mencapai kompetensi Keperawatan Gerontik sesuai

daftar kompetensi yang harus dicapai selama praktek klinik
ini.
- Reflective Practice Journal di tanda tangani oleh CI dan
Dosen pembimbing.
- Pre-conference dengan Pembimbing
- Melakukan pengkajian, Perencanaan, Perumusan Diagnosa
Keperawatan, Implementasi dan Evaluasi
- Melakukan Tindakan keperawatan berdasarkan EBP (Bukti
EBP Jurnal)
- Melakukan Tindakan Keperawatan yang di Videokan (klien
individu)
- Menerapkan Tindakan keperawatan berdasarkan EBP kepada
pasien kelolaan sesuai masalah pasien.
- Melakukan pendidikan kesehatan pada lansia
- Post- Conference
- Ujian kasus dengan pembimbing (DOPS dan SOCA)
Minggu II - Minggu II ini lakukan Asuhan Keperawatan pada 1 orang
kasus 1 minggu.
- Pre-conference
- Melakukan pengkajian, Perencanaan, Perumusan Diagnosa
Keperawatan, Implementasi dan Evaluasi
- Minggu II ini sama dengan Minggu I. Melakukan Asuhan
Keperawatan pada 1 orang kasus secara full dengan laporan
lengkap selama hari.
- Melakukan Asuhan Keperawatan resume kasus perhari 1
orang kasus yang berbeda setiap hari (5 kasus seminggu)
- Melakukan Tindakan keperawatan berdasarkan EBP (Bukti
EBP Jurnal)
- Melakukan Tindakan Keperawatan yang di Videokan
- Melakukan pendidikan kesehatan pada lansia
- Post-conference

- Membuat laporan kasus secara lengkap
- Kuliah Pakar /Panel Expert (Hanya 1 kali dalam 1
angkatan)
- Seminar Kasus (DRK)
G. Tata Tertib Pelaksanaan Praktek

1. Praktikan adalah mahasiswa Program profesi Ners yang telah memenuhi syarat baik
akademik maupun administratif.
2. Setiap mahasiswa praktikan wajib mengisi daftar hadir (100%) di HELTI untuk
mengikuti kegiatan praktik klinik yang terjadwal.
Apabila praktikan tidak hadir maka berlaku ketentuan:
a. Mengganti praktek 2 (dua) kali dari hari yang ditinggalkan, jika
- meninggalkan praktek tanpa keterangan
- Ijin karena kepentingan dan tanpa persetujuan Dosen Pembimbing
b. Mengganti sesuai jumlah hari yang ditinggalkan, jika :
- Sakit dengan surat keterangan dokter yang dikirimkan ke Dosen Pembimbing
- Ijin karena kepentingan dengan persetujuan Dosen Pembimbing
3. Saat menjalankan aktifitas praktek wajib menggunakan baju putih-biru dan APD sesuai
dengan Protokol kesehatan (Masker/Face shield, Sarung tangan, Cuci tangan pakai
sabun, Jaga jarak)
4. Praktikan wajib melaksanakan PBK selama 6 (enam) hari dalam satu minggu
5. Pada setiap awal stase
a. Praktikan wajib menyusun Web of Caution (WoC), dan WoC dengan contoh
sebagaimana terlampir, sesuai dengan kasus yang ada
b. Laporan akhir praktik wajib diserahkan ke pembimbing praktik melalui HELTI
6. Selama periode praktek akan dilaksanakan evaluasi pencapaian kompetensi secara
Daring/Luring
7. Praktikan dinyatakan lulus apabila nilai kumulatif dari mata kuliah minimal 75.
8. Praktikan dengan nilai kurang dari 75 dapat mengikuti uji ulang dan atau penugasan
untuk mencapai nilai lulus.
9. Praktikan wajib mentaati aturan dan tata tertib praktek klinik

10. Semua peserta yang berkunjung ke pasien wajib membawa nursing kit, handschoen,
dan masker.
11. Semua pelanggaran terhadap tata tertib praktek klinik yang dilakukan oleh mahasiswa
dalam penyelesaiannya dikomunikasikan dengan pihak akademik.
H. Sangsi
Sangsi akan diberlakukan bagi mahasiswa yang melanggar ketentuan Praktek yang sudah
ditentukan sebagai berikut ;
1. Apabila praktek tidak menggunakan pakaian yang putih rapi, sopan dan formal,
dianggap tidak hadir.
2. Bila melakukan kesalahan/ kelalaian dalam tindakan keperawatan, maka akan
dilakukan klarifikasi oleh Pembimbing Akademik, kemudian akan diberikan
penugasan sesuai dengan kesalahan yang dilakukan.
I. Pembimbing dan Mahasiswa

BAB IV
EVALUASI PRAKTEK
A. Metode evaluasi
Proses evaluasi dilakukan setiap hari saat mahasiswa melakukan tindakan keperawatan sesuai
capaian target ketrampilan, meliputi pengkajian, merumuskan Diagnosa keperawatan,
implementasi dan evaluasi, termasuk sikap perawat saat melakukan tindakan keperawatan.
Tahapan Evaluasi praktek adalah :
1. Pre dan post conference dilakukan pada awal dan akhir praktek. Hal ini akan mengetahui
kesiapan mahasiswa dalam mencapai kompetensi dan pemahamannya tentang apa yang
akan ia lakukan (Evaluasi Formatif)
2. Kemampuan mahasiswa dalam mengelola pasien Lansia meliputi, asuhan keperawatan,
pendidikan kesehatan. Kasus ini akan dievaluasi oleh dosen pembimbing di akhir praktek
tersebut atau ketika mahasiswa sudah siap dilakukan evaluasi kompetensi.
3. Kemampuan mahasiswa dalam melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan capaian
target ketrampilan.

4. Seminar kasus kelolaan
5. Implementasi keperawatan/ Aplikasi Critical thinking berdasarkan EBP yang dilakukan
pada lansia yang berfokus pada kasus degeneratif.
B. Unsur Evaluasi
NO KEGIATAN PERSENTASE
1 Log book : 30 %
- Catatan reflektif jurnal (10 %)
- Dokumentasi askep (20 %)
2 Evaluasi Kasus Kelolaan : 30 %
o WOC (oleh Pembimbing Akademik) (10 %)
o SOCA (Student Oral Case Analysis) : oleh
pembimbing Akademik (20 %)
3 Diskusi refleksi kasus (Seminar kasus/DRK) 20 %
4 Aplikasi critical thinking berdasarkan EBP 20 %
Total
C. Sistem Penilaian
Sistem penilaian praktik klinik keperawatan Gerontik mengacu pada sistem penilaian yang
telah ditetapkan oleh Poltekkes Kemenkes Semarang berdasarkan Buku Panduan Akademik
tahun ajaran 2019/2020 dengan pembakuan nilai mutu sebagai berikut :
Nilai Akhir Huruf Mutu Angka Mutu Keterangan

86-100 A 4 Istimewa
80-85 AB 3,5 Sangat Baik
70-79 B 3 Baik
60-69 BC 2,5 Cukup Baik
56-59 C 2 Cukup
50-55 D 1 Kurang
<50 E 0 Gagal
Praktikan dinyatakan lulus praktik klinik keperawatan Gerontik apabila nilai yang diperoleh ≥
75 (B). Jika nilai akhir stase praktikan < 75 maka praktikan wajib melakukan evaluasi ulang
atau penugasan untuk mencapai nilai batas minimal praktik klinik keperawatan Gerontik..

D. Teknik Pengumpulan Tugas
Pengumpulan tugas akhir stase dilaksanakan maksimal tiga hari terhitung sejak hari terakhir
praktik klinik keperawatan Gerontik. Konsekuensi keterlambatan pengumpulan tugas akhir
stase yaitu praktikan mendapatkan nilai batas minimal stase keperawatan Gerontik yaitu 75
(B). Tugas akhir stase dikirimkan dalam bentuk soft file ke HELTI alamat pembimbing
masing-masing, dan media Daring lain sesuai dengan kesepakatan dengan pembimbing
masing-masing yaitu terdiri dari kontrak belajar, Reflektif Jurnal, laporan kasus, artikel
literature review, media edukasi elektronik, laporan diskusi refleksi kasus, laporan EBP, format
penilaian, dan rekap nilai dalam satu file utuh. Berkas pendukung praktik klinik yang harus
diserahkan yaitu berita acara, daftar hadir mahasiswa, daftar hadir pembimbing dalam satu file
utuh melalui HELTI dan media Daring lain sesuai dengan kesepakatan pengelola program
studi.

BAB V
PENUTUP
Perawatan pada pasien lansia sangat berbeda dengan pasien dewasa lainnya, dikarenakan pasien
lansia mempunyai karakteristik khusus yang harus diketahui oleh mahasiswa agar dapat
menerapkan tindakan keperawatan secara tepat. Di dalam buku Panduan Praktik Klinik ini sudah
dijelaskan aturan dan ketentuan yang perlu diperhatikan oleh mahasiswa dan pembimbing dalam
mencapai kompetensi.
Demikianlah Panduan Praktik klinik ini dibuat untuk dapat dijadikan acuan bagi mahasiswa dan
pembimbing klinik dalam melaksanakan praktik keperawatan pada pasien lansia. Dalam
pelaksanaannya bila ada hal yang kurang, diharapkan mahasiswa bisa memenuhinya dari sumber-
sumber lain yang bisa dipertanggung jawabkan.
Semarang, September 2022
Koordinator Mata Kuliah
Titin Suheri, SKp. MSc

NIP. 19611081984032015

DAFTAR PUSTAKA
1. Sutcliffe, C., Cordingley, L., et al. (2000) A new version of the geriatric depression scale
for nursing and residential home populations: The Geriatric Depression Scale (Residential)
(GDS-12R). International Psychogeriatrics, 12: 173-181.
2. Carol,KR.& SueAnn.( 2000 ) Adult Health Nursing, A Biopsicho Social
Approach,Addison-Wesly, Pulb,Co. Philadelphia,
3. DepKes R.I (2001 ), Pedoman Pembinaan Kesehatan Usila bagi petugas Kesehatan.
4. DepKes R.I (2003) Pedoman Perawatan Usila di rumah.
5. Eliopoulos,Carlote,(2008), Gerontologi Nursing, 6 edition, Philadelphia, Lippncott
Wiliam & Wilkins.
6. Lueckenotte Annette, (2000),Gerontological Nursing, 2 edition, Mosby Year Book
Inc,Philadelphia,St Louis.
7. Nugroho Wahyudi (2000), Keperawatan Gerontik,EGC, Jakarta.
8. Mace,Nancy L ,(2000), Teaching Dementia Care Skill and Undertanding, Baltimore, John
Hopkis.
9. Sue E Meiner (2015) Gerontologic Nursing, Fift Edition, Elsevier Mosby, USA

Lampiran 1
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN – PRODI KEPERAWATAN SEMARANG
Jalan Tirto Agung Pedalangan Banyumanik Semarang
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama Lengkap : ………………………………………………
Tempat /Tanggal Lahir : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………
Status Perkawinan : Kawin/Belum
Kawin/Janda/Duda/(Cerai/Hidup
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SLTA/DIII/S1/S2/S3
Agama : …………………………………………………
Suku Bangsa : ……………………………………………….
Golongan Darah : ………………………………………………...
Diagnosa Medis (bila ada) : …………………………………………………
TB/BB ; …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
No Telpon : …………………………………………………
2. Keluarga atau Orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi:
Nama : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Hubungan dengan klien : ………………………………………………….
No Telp : ………………………………………………….
3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
Pekerjaan Saat ini : ………………………………………………….

Pekerjaan sebelumnya : ………………………………………………….
Sumber Pendapatan : ………………………………………………….
Kecukupan pendapatan : ………………………………………………….
4. Aktivitas rekreasi

Hobi : ………………………………………………….
Bepergian/wisata : ………………………………………………….
Keanggotaan organisasi : ………………………………………………….
Lain-lain : ………………………………………………….
5. Riwayat Keluarga
a. Saudara Kandung
Nama Keadaan saat ini Keterangan
b. Riwayat Kematian dalam keluarga ( 1 tahun terkhir)
Nama : ………………………………………………….
Umur : ………………………………………………….
Penyebab Kematian : ………………………………………………….
c. Kunjungan keluarga : ....................................................................

d. Genogram (buatlah 3 generasi)
Keterangan :
B. Pemahaman dan Penatalaksanaan masalah Kesehatan
C. Pola Kebiasaan sehari-sehari

1. Nutrisi
Frekuensi makan : ………………………………………
Nafsu makan : ………………………………………
Jenis makanan : ………………………………………
Kebiasaan sebelum makan : ………………………………………
Makanan yang tidak disukai : ………………………………………
Alergi terhadap makanan : ………………………………………
Pantangan makanan : ……………………………………....
Keluhan yang berhubungan :
dengan makan
2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu : …………………………………………
Keluhan BAK pada malam hari : …………………………………………

Keluhan yang berhubungan : …………………………………………
dengan BAK
b. BAB
Konsistensi : …………………………………………
dengan BAB
Pengalaman memakai : ………………………………………….
Laxatif/Pencahar
3. Personal Higiene
a. Mandi
mandi
Pemakaian sabun(ya/tdk) : …………………………………………
Sendiri/dg bantuan : ..........................................................
b. Oral hygiene
gosok gigi
Menggunakan pasta gigi : …………………………………………
c. Cuci rambut
Frekuensi : …………………………………………
Penggunaan shampo : …………………………………………
(ya/tdk)
d. Kuku dan tangan

Frekuensi gunting kuku : …………………………………………
Kebiasaan mencuci tangan : …………………………………………
pakai sabun
4. Istirahat dan Tidur

Lama tidur malam : …………………………………………
Tidur siang : …………………………………………
dengan tidur
5. Kebiasaan mengisi waktu luang

Olahraga : …………………………………………
Nonton TV : …………………………………………
Berkebun/memasak : …………………………………………
Lain-lain : ………………………………………….

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok (ya/tidak) : …………………………………………
Minuman keras (ya/tidak) : …………………………………………
Ketergantungan terhadap obat : …………………………………………
(ya/tidak)
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

Jenis Kegiatan : Lama waktu untuk setiap kegiatan
1. : …………………………………………
2. : …………………………………………
3. ………………………………………….
D. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan saat ini
Keluhan utama dalam 1 th : …………………………………………
terakhir
Gejala yang dirasakan : …………………………………………
Faktor pencetus : …………………………………………
Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( ) bertahap
Waktu mulai timbulnya ; ………………………………………….
keluhan
Upaya mengatasi :
2. Riwayat kesehatan masa lalu

Penyakit yang pernah diderita : …………………………………………
Riwayat alergi (obat, : …………………………………………
makanan, debu dll)
Riwayat Kecelakaan : …………………………………………
Riwayat dirawat di rumah sakit : …………………………………………
Riwayat Pemakaian obat : ………………………………………….
3. Pengkajian/Pemeriksaan fisik (Observasi, Pengukuran, Auskultasi, Perkusi, dan Palpasi)

a. Keadaan umum :
b. BB/TB :
c. Rambut :
d. Mata :
e. Telinga :
f. Mulut, gigi, dan bibir :
g. Dada :
h. Abdomen :
i. Kulit :
j. Ekstremitas atas :
k. Ekstremitas bawah :
l. Sistem imune :
m. Sistem reproduksi :
n. Sistem Persyarafan :
o. Sistem Pengecapan :

p. Sistem penciuman :
q. Tactil Respon :
E. Hasil Pengkajian khusus (Format terlampir)
1. Masalah kesehatan kronis : …………………………………………

2. Fungsi kognitif : …………………………………………
3. Status Fungsional : …………………………………………
4. Status Psikologis (skala : …………………………………………..
depresi)
5. Dukungan keluarga : …………………………………………..
F. Pengkajian Sosial :
1. Hubungan dengan kelg : ...........................................................
2. Hubungan dengan tetangga : ...........................................................
3. Aktivitas dg lingkungan : ...........................................................
G. Pengkajian Spiritual :
1. Keyakinan akan pengobatan : ..........................................................
2. Keyakinan akan kesembuhan : .........................................................
3. Semangat untuk sembuh : .............................................................
4. Putus asa dan alasan : ............................................................
5. Kegiatan ibadah : ...............................................................
H. Lingkungan tempat tinggal

1. Kebersihan dan kerapihan : …………………………………………
ruangan
2. Penerangan : …………………………………………
3. Sirkulasi udara : …………………………………………
4. Keadaan kamar mandi & WC : ………………………………………….
5. Pembuangan air kotor : ………………………………………….
6. Sumber Air minum : ………………………………………….
7. Pembuangan sampah : ………………………………………….
I. Data Penunjang
ANALISA DATA
NO DATA (Sign/Symptom) INTERPRESTASI MASALAH

(Etiologi) (Problem)

PRIORITAS MASALAH :
1. ...................................................................................................
2. ...................................................................................................
3. ...................................................................................................
4. ...................................................................................................
PROSES KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan 1 :
.........................................................................................................................................................
...............................................................................................
Tujuan :
.........................................................................................................................................................
...............................................................................................
Kriteria Hasil :
.........................................................................................................................................................
...............................................................................................
Intervensi Meliputi :
Terapi Keperawatan
Observasi monitoring
Health Education
Kolaborasi
Intervensi Rasional
Catatan Perkembangan Keperawatan:

No Hari, Tanggal, Dx. Keperawatan Perkembangan TT
Pukul Keperawatan

Lampiran 2
MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE)
1. KODE RESPONDEN : _________(Lk/Pr) Umur ____________ Pendidikan : __________________
2. Riwayat Penyakit : Stroke, DM, Hipertensi, Peny. Jantung, Peny. Lain ______________________
3. Tgl Pemeriksaan : _________________________
Item Tes Nilai Maks Nilai

ORIENTASI
1. Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari apa) ? 5
2. Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), 5
(lantai, kamar)
REGISTRASI
3. Sebutkan nama tiga buah benda (pintu, rumah, mawar) tiap 3
benda 1 detik, pasien diminta mengulang ketiga nama benda
tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai
pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah
pengulangan.
ATENSI DAN KALKULASI

4. Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. 5
Hentikan setelah 5 jawaban, atau disuruh mengeja terbalik
kata “INTAN” (Nilai diberi pada huruf yang benar sebelum
kesalahan, misalnya NTAIN = 2)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5. Pasien diminta menyebutkan kembali 3 nama benda diatas 3
BAHASA
6. Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan 2
(pensil, jam tangan/gelang)
7. Pasien diminta mengulang rangkaian kata “tanpa kalau, dan, 1
atau tetapi”.
8. Pasien diminta melakukan perintah: “Ambil kertas ini dengan 3
tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”.
9. Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “Angkatlah 1
tangan kiri Anda!”.
10. Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan). 1
11. Pasien diminta meniru gambar di bawah ini. 1
Skor Total 30
Keterangan :
Nilai 27 – 30 Normal Nilai 10-20 : Demensia Sedang

Nilai 21 – 26 : Demensia Ringan Nilai < 10 : Demensia Berat
Alat : Kertas kosong, pensil, jam tangan/gelang, tulisan yg bisa dibaca dan gambar yg harus ditiru

Lampiran 3
The Timed Up and Go (TUG) Test
Purpose: To assess mobility
Equipment: A stopwatch
Directions: Patients wear their regular footwear and can use a walking aid if needed.
Begin by having the patient sit back in a standard arm chair and identify a line 3 meters
or 10 feet away on the floor.
Instructions to the patient: When I say “Go,” I want you to:

1. Stand up from the chair
2. Walk to the line on the floor at your normal pace
3. Turn
4. Walk back to the chair at your normal pace
5. Sit down again
On the word “Go” begin timing. Stop timing after patient has sat back down and record.
Time: _________ seconds
An older adult who takes ≥12 seconds to complete the TUG is athigh risk for
falling.
Observe the patient’s postural stability, gait, stride length, and sway.
Circle all that apply:
Slow tentative pace Loss of balance • Short strides • Little or no arm swing
Steadying self on walls • Shuffling • En bloc turning Not using assistive device
properly

Lampiran 4
Format Pengkajian Keseimbangan Lansia
Test Berg Balance Scale (BBS)
1. Berdiri tanpa support dengan mata tertutup.

Instruksi :Silahkan berdiri dengan tutup mata selama 10 detik.
0 : membutuhkan bantuan untuk menjaga supaya tidak jatuh
1 : tidak bisa dengan menutup mata selama 3 detik tetapi mampu berdiri tegak
2 : mampu berdiri selama 3 detik
3 : mampu berdiri selama 10 detik dengan pengawasan
4 : mampu berdiri selama 10 detik dengan aman
2. Berdiri tanpa support kedua kaki rapat

Instruksi : silahkan merapatkan kaki dan berdiri tanpa pegangan selama 1 menit.
0: membutuhkan bantuan saat berdiridan tidak mampu bertahan selama 15 detik
1 : membutuhkan bantuan saat berdiri dan mampu berdiri selama 15 detik
2 : tidak mampu berdiri selama 30 detik
3 : mampu berdiri selama 1 menit dengan pengawasan
4 : mampu berdiri selama 1 menit secara aman
3. Menggerakkan lengan kedepan dengan tangan terulur maksimal pada posisi berdiri
Instruksi : angkat lengan 90 º dan dapat meraih > 25 cm
menggerakkan lengan kedepan dan jari membuka sejauh mungkin semampu pasien (therapist
menempatkan penggaris pada jari terpanjang saat akhir gerakan, saat lengan posisi 90 º). Jari –
jari seharusnya tidak menyentuh penggaris saat pasien meraih kedepan ukuran yang dicatat
adalah jarak kedepan yang diraih saat posisi pasien lebih condong kedepan.
0: kehilangan keseimbangan saat mencoba membutuhkan bantuan dari luar
1 : meraih lengan kedepan tetapi membutuhkan bantuan
2 : dapat meraih lengan kedepan > 5 cm secara aman
3 : dapat meraih lengan kedepan > 12 cm secara aman
4 : dapat meraih lengan kedepan dengan keyakinan > 25 cm secara aman
4. Mengambil objek dilantai dari posisi berdiri

Instruksi : ambilah benda yang ditempatkan dikakimu
0: tidak bisa mencoba
1 : memerlukan bantuan saat mengambil
2 : dapat meraih sejauh 2 - 5 cm dari benda dan mampu menjaga keseimbangan
3 : mampu mengambil benda tetapi memerlukan pengawasan
4 : mampu mengambil benda dengan mudah
5. Berbalik untuk melihat kebelakang melebih shoulder kiri dan kanan saat berdiri

Instruksi : berbalik melihat kearah kebelakangmu lebih kearah bahu kirimu, berbalik lagi kearah
kanan, tetapi boleh menggunakan benda dibelakang arah pasien untuk dilihat memperoleh putaran
yang lebih baik
0 : memerlukan bantuan untuk menjaga dari kehilangan keseimbangan
1 : membutuhkan bantuan ketika berbalik
2 : mampu berbalik menyamping tetapi keseimbangan tetap terpelihara
3 : mampu melihat ke salah satu sisi pada sisi lainnya terjadi sedikit perubahan berat badannya
tetap keseimbangan terpelihara
4 : mampu melihat kebelakang dari kedua sisi dan perubahan berat badan dengan baik
6. Berdiri dengan satu kaki didepan kaki yang satu

Instruksi : berikan contoh pada pasien, tempatkanlah satu kaki didepan kaki yang lain jika kamu
merasa tidak dapat menempatkan kaki kedepan, contohlah melangkah kedepan, letakkan tumit
didepan jari-jari kaki yang lain ( score 3 panjang langkah seharusnya dissuaikan kurang lebih
dengan base pasien itu sendiri secara normal)
0 : keseimbangan hilang saat berdiri
1 : mampu bertahan selama 15 detik
2 : mampu bertahan selama 30 detik
3 : mampu menempatkan kaki didepan kaki yang lainnya secara mandiri selama 30 detik
4 : mampu menempatkan kaki dengan berurutan secara mandiri selama 30 detik
7. Berdiri satu kaki

Instruksi : berdirilah satu kaki selama lebih dari 10 detik dan tanpe pegangan
0 : tidak mampu mencoba
1 : mencoba mengangkat kaki tidak mampu bertahan selama 3 detik tetapi mempertahankan
berdiri
2 : mampu mengangkat kaki secara mandiri selama > 3 detik
3 : mampu mengangkat kaki secara mandiri selama 5–10 detik
4 : mampu mengangkat kaki secara mandiri selama > 10 detik
Hasil Scoring :
- 21-28 = risiko jatuh rendah

- 11-20 = risiko jatuh menengah
- 0-10 = risiko tinggi jatuh

Lampiran 5
FORMAT PENGKAJIAN KEMANDIRIAN LANSIA
BARTHEL INDEKS
PROSEDUR TES:
Pasien di observasi saat melakukan aktivitas di bawah ini.
NO AKTIFITAS SCORE
DEPENDENCE INDEPENDENCE
1 PEMELIHARAAN KESEHATAN 0 5
DIRI
2 MANDI 0 5
3 MAKAN 5 10
4 TOILET (AKTIFITAS BAB & 5 10
BAB)
5 NAIK/TURUN TANGGA 5 10
6 BERPAKAIAN 5 10
7 KONTROL BAB 5 10
8 KONTROL BAK 5 10
9 AMBULASI 15
KURSI RODA 10
(BILA PASIEN AMBULASI
DENGAN KURSI RODA)
10 TRANSFER KURSI/BED 5-10 15
TOTAL: 100
KRITERIA HASIL:
0 – 20 KETERGANTUNGAN PENUH
21 – 61 KETERGANTUNGAN BERAT (SANGAT TERGANTUNG)
62 -90 KETERGANTUNGAN MODERAT
91 – 99 KETERGANTUNGAN RINGAN
100 MANDIRI

Lampiran 6

Contoh lain WOC

Lampiran 7
Responsi /Student Oral Case Analyses (SOCA)
Nama : _______________________________
NIM : _______________________________ :
No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

1. Mampu menganalisis data penunjang dengan benar sesuai kasus 20
2. Mampu menjelaskan alasan prioritas masalah keperawatan 10

3. Mampu menjelaskan rasional dari tindakan keperawatan 20
4. Mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi 10

5. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan keperawatan yang 20
dilakukan
6. Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) yang telah dilakukan 10
Total 100
Tanggal dan Paraf Pembimbing/Preseptor
Pembimbing Klinik
________________________

Lampiran 8
FORM PENILAIAN PRE-CONFERENCE

Nama : ____________________________________
NILAI Jml.
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Nilai
Ketepatan waktu mulai dan 1

1
mengakhiri conference
2 Menjelaskan persiapan 1
3 Menjelaskan Kontrak
Belajar
4
▪ Menjelaskan langkah
persiapan penyusunan
kontrak belajar
▪ Menjelaskan rencana
program pencapaian
kompetensi
▪ Menjelaskan strategi
pencapaian
▪ Mendiskusikan alternatif
pemecahan bila kompe-
tensi tidak tercapai
4 Mendiskusikan laporan 4
pendahuluan
▪ Menjelaskan konsep dasar

kasus
▪ Menjelaskan
kemungkinan masalah
intervensi
▪ Mendiskusikan strategi
pencapaian
Total Nilai
Nilai Akhir = Total Nilai

Jml.Bobot (10)
Semarang, …………………………
Pembimbing,

Lampiran 9
FORM PENILAIAN POST-CONFERENCE
Nama Praktikan : __________________ Tanggal : __________
NIM : __________________ Kasus : __________
Ruang : __________________
NILAI Jml.
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Nilai
Ketepatan waktu mulai dan 1

1
mengakhiri conference
2 Menjelaskan persiapan 1
3 Mendiskusikan lap. kasus 4
▪ Menjelaskan konsep
dasar kasus.
▪ Menjelaskan rumusan
masalah keperawatan.
intervensi.
▪ Menjelaskan
implementasi evaluasi
tindakan yg dilakukan.
4 Menjelaskan pencapaian 4
Kontrak Belajar.
▪ Menjelaskan langkah
strategi yg dilakukan.
▪ Menjelaskan pencapaian
kompetensi sesuai
kontrak belajar.
▪ Mendiskusikan hambatan
pencapaian kompetensi.
▪ Menjelaskan alternative
yang telah dilakukan utk
pencapaian kompetensi
yang tidak tercapai.

Total Nilai
Nilai Akhir = Total Nilai
Jml.Bobot (10)
Semarang, …………………………
Pembimbing,

Lampiran 10
FORM PORTOFOLIO PENDIDIKAN PROFESI NERS
Nama : _______________________
NIM : _______________________
1. Uraikan mengenai pengetahuan, pengalaman dan ketrampilan yang sudah anda peroleh selama
menempuh stase keperawatan gerontik di pendidikan profesi Ners!
2. Uraikan kemajuan/perkembangan yang anda peroleh selama menjadi mahasiswa keperawatan serta
penilaian mahasiswa mengenai kemajuan/perkembangan tersebut!
3. Pendapat mahasiswa mengenai hal-hal yang menarik dan yang tidak menarik dalam proses
mendapatkan pengetahuan/pengalaman tersebut!
4. Diskripsikan hasil karya anda yang terbaik selama melakukan pengelolaan pasien di wahana praktek
beserta alasannya!

Lampiran 11
REFLECTIVE PRACTICE JOURNAL
Nama ______________________________ Tanggal ______________________
Gibbs' Reflective Cycle was developed by Graham Gibbs in 1988 to give structure to
learning from experiences. It offers a framework for examining experiences, and given
its cyclic nature lends itself particularly well to repeated experiences, allowing you to learn
and plan from things that either went well or didn’t go well. It covers 6 stages:
Description of the experience
Feelings and thoughts about the experience
Evaluation of the experience, both good and bad
Analysis to make sense of the situation
Conclusion about what you learned and what you could have done differently
Action plan for how you would deal with similar situations in the future, or general
changes you might find appropriate.

Mahasiswa membuat secara narasi tentang kasus yang dikaji setiap hari denga nisi nya
meliputi poin-poin diatas.

Lampiran 12
Nama : __________________________ NIM : _______________________
PENILAIAN PORTOFOLIO
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
1 Perkembangan : 0-10
Menunjukkan apa yang telah Saudara pelajari, bagaimana Saudara berkembang
sebagai seorang pebelajar.
2 Keteladanan: 0-10
Menunjukkan hasil karya terbaik, menunjukkan bahwa kriteria keberhasilan telah
terpenuhi, menunjukkan proses atau produk yang lengkap.
3 Adanya Pilihan : 0-15
Menunjukkan bahwa mahasiswa mampu memilih dan membuat keputusan dalam
pekerjaan atau kegiatan-kegiatan mahasiswa
4 Keberhasilan: 0-15
Menunjukkan hasil karya berupa kegiatan dalam pengelolaan ruangan dan
asuhan pasien; menujukkan proses kerja yang lengkap dari ide awal sampai ke
laporan akhir
5 Pembelajaran Sosial: 0-20
Menunjukkan kemampuan Saudara untuk bekerjasama dengan orang lain, berbagi
dan saling membantu dengan mahasiswa lain, menyumbang pemikiran untuk
mahasiswa lain atau untuk lembaga.
6 Penerapan: 0-20
Menunjukkan kemampuan menggunakan apa yang telah Saudara pelajari di dalam
situasi baru atau situasi yang berbeda, mampu memecahkan masalah,
menciptakan sesuatu yang baru dan mengembangkan proyek atau rancangan
baru
7 Evaluasi - Diri: 0-10
Menunjukkan kemampuan untuk memikirkan dan memberi penilaian atau
pertimbangan mengenai hasil karya Saudara sendiri, menjelaskan apa yang telah
Saudara pelajari atau berapa nilai yang seharusnya Saudara peroleh ke orang lain,
melengkapi lembar refleksi diri, dan menetapkan tujuan jangka panjang untuk diri
Saudara sendiri
TOTAL 100
Tanggal dan Paraf Pembimbing/Preseptor

Lampiran 13
FORM PENILAIAN SEMINAR KASUS
NAMA : ____________________
NIM : ____________________
TEMPAT : ____________________
No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

1 Persiapan Proses Seminar 20
a. Penggunaan media
b. Lingkungan kondusif
c. Alokasi waktu
d. Kelengkapan Anggota
2 Presentasi 25
a. Pengulasan materi jelas dan menarik
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelengkapan/kedalaman materi
d. Referensi/kepustakaan
3 Substansi materi/makalah 40
a. Topic menarik, sesuai dengan trend dan issue
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelengkapan/kedalaman materi
d. Referensi/kepustakaan
4 Kemampuan menjawab pertanyaan audience 10
5 Kerjasama dalam kelompok 5
Total 100
NILAI AKHIR
Pembimbing Klinik
(___________________)

Lampiran 14
FORMAT PENILAIAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

BERDASARKAN EBP
NO MATERI NILAI NILAI (0 – 10)
A. ISI
1. • Mudah dibuat
2. • Mudah dilakukan
3. • Ada petunjuk penggunaan
4. • Bermanfaat untuk pasien/masyarakat
5. • Kelangsungan penggunaan
6. • Tepat sesuai kebutuhan
B. PERFORMANCE
7. • Unsur Estetika
8. • Kreatifitas
9. • Keaslian (Bukan Tiruan)
10. • Ketahanan Material
HASIL PENILAIAN ;
90 – 100 : A Sangat Baik

75 - 89 : B Baik
60 – 74 : C Cukup Baik

Lampiran 15
SKALA DEPRESI GERIATRI
(Geriatric Depression Scale 15-Item / GDS-15)
KEADAAN YANG DIRASAKAN SELAMA SEMINGGU Nilai Respon

TERAKHIR YA TIDAK
No.
1. Apakah Anda sebenarnya puas dengan kehidupan 0 1
Anda ?
2. Apakah Anda telah meninggalkan banyak kegiatan 1 0
dan minat atau kesenangan Anda ?
3. Apakah Anda merasa kehidupan Anda kosong? 1 0
4. Apakah Anda sering merasa bosan? 1 0
5. Apakah Anda masih memiliki semangat hidup ? 0 1
6. Apakah Anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan 1 0
terjadi pada Anda ?
7. Apakah Anda merasa bahagia untuk sebagian besar 0 1
hidup Anda ?
8. Apakah Anda sering merasa tidak berdaya 1 0
9. Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah, daripada 1 0
pergi keluar untuk mengerjakan sesuatu yang baru
?
10 Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah 1 0
dengan daya ingat Anda dibanding kebanyakan
orang?
11 Apakah Anda pikir bahwa hidup Anda sekarang ini 0 1
menyenangkan?
12 Apakah Anda merasa tidak berharga? 1 0
13 Apakah Anda merasa penuh semangat? 0 1
14 Apakah Anda merasa keadaan Anda tidak ada 1 0
harapan?
15 Apakah Anda pikir bahwa orang lain lebih baik 1 0
keadaannya daripada Anda ?
SKOR
Interpretasi :
Jumlah respon dijumlahkan dan dikategorikan menjadi :
(1) Skor 10 – 15 = Depresi berat
(2) Skor 6 – 9 = Depresi sedang
(3) Skor 0 – 5 = Depresi ringan

Lampiran 16
FORMAT EVALUASI SIKAP/PERILAKU
Nama : _________________________
NIM : _________________________
No Aspek yang dinilai Rentang Nilai

Nilai Minggu ke Minggu ke 2 Minggu
1 ke…..dst
1. Komunikasi 0-15
a. Menciptakan interaksi dengan
pasien/keluarga dengan penuh percaya diri
b. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif
.
2. Kerjasama tim 0-20
c. Melakukan dokumentasi secara benar
a. Mampu berfikir kritis
b. Mampu bekerjasama dalam
kelompok,sesama profesi,keluarga dan
pasien
c. Mampu mengintegrasikan informasi dari
orang lain
d. Kemampuan mengambil keputusan
3. Perilaku Profesional 0-35
a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan pasien
c. Mengambil inistiatif dalam situasi belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
e. Bekerja sama dan berpartisipasi dalam
kegiatan ruangan
f. Kedisiplinan dalam memakai atribut
g. Persiapan Nursing Kit dan APD
h. Tidak menggunakan make-up berlebihan
(rambut palsu, bulu
mata palsu, pewarna rambut, soft lens
berwarna, kutek, perhiasa, bros, penampilan
sederhana)
4 Caring 0-30
a. Mendahulukan kepentingan klien dari pada
kepentingan pribadi
b. Menghargai dan menghormati pendapat dan
keputusan klien
c. Menunjukkan sikap perhatian dan
mendengarkan keluhan dan kebutuhan klien
d. Menunjukkan sikap terapuetik
Total 100
Tanggal, Paraf dan nama Pembimbing

Lampiran 17
FORM EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA
Nama : ________________________
NIM : ________________________
NILAI
No Aspek Yang Dinilai Bobot NILAI
1. Pengkajian 0-20
- K e l e n g k a p a n d a n Ketepatan data
- Ketepatan pengkajian fokus terhadap masalah klien
2. Diagnosa 0-20
- Ketepatan perumusan diagnosa
- K e t e p a t a n m e nentukan prioritas masalah keperawatan
3. Perencanaan 0-20
- Ketepatan menentukan tujuan
- Merumuskan kriteria hasil dengan benar
- M e n y u s u n intervensi sesuai dengan masalah keperawatan
4. Pelaksanaan 0-25
- Kelengkapan dan ketepatan alat
- M e n g g u n a k a n t e k n i k d a n s i k a p komunikasi yang
tepat
- Tindakan sesuai dengan intervensi
- Kemampuan memodifikasi tindakan
- Keberhasilan tindakan
- Memperhatikan prinsip keamanan dan kenyamanan pasien
dan perawat
5. Evaluasi 0-15
- Sesuai dengan tujuan
- Dokumentasi dengan tepat
Total Nilai 100

Tanggal Dan Paraf Pembimbing/Preseptor

Lampiran 18
FORM EVALUASI CATATAN REFLEKTIF JURNAL
NAMA : _______________________
NIM : _______________________
NO ASPEK YANG DI NILAI BOBOT NILAI

1. Situasi Praktek jelas : 20
- Tempat
- Waktu
- Tugas
2. Kasus : 50
- Identitas klien
- Masalah Klien
- Tindakan dan alasan
- Evaluasi
- Farmakologi
3. Pengalaman yang di dapat 20

4. Perasaan dalam mengelola kasus 10
TOTAL 100
Pembimbing Klinik
(___________________)

Diterbitkan Oleh :
Telp. 0247477208
perpustakaanpoltekkessmg@yahoo.com
Jl. Tirto Agung, Pedalangan, Kec. Banyumanik, Kota Semarang, Jawa Tengah 50268
57
A. Daftar Nama Pembimbing
1. Pembimbing Akademik
No Nama Pembimbing NIP No. HP
1. Titin Suheri, SKp.,MSc 196111081984032015 08122924465

2. Sri Endang Windiarti, S.Kep.,Ns.,MKes 082135183124
3. Dr. Supriyadi, MN 081326781066
4. Lucia Endang Hartati, SKp., MN 196203161986032001 082220117590
5 Budi Widiyanto, MN 197505291998031002 08156403959
6 Iis Sriningsih, S.SiT., MKes 08122591217
7 Sri Utami Dwiningsih, MNS 196305251993032002 081325087844
8 Nina Indriyawati, MNS 197308171998032003 081575418787
9 Elisa, Skep, Ns.,M.Kep 197307231995022001 085826054997
10 Wenny Trisnaningtyas, S.Kep.,Ns., MKep 082234532543
11 Sri Widiyati, S.KM.,M.Kes 081325598214
12 Maria Ulfa, S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.Kom 08158284065
13 Lulut Handayani, S.Kep.,Ns.,MKes 085727361800
14 Tulus Puji Hastuti, S.Kep. Ns. MKes 08112501533
15 Yeni Yuliastanti, S.Kep.,Ns.,M.Tr.Kep 08179442270
16 Suyanta, S.Kep.,Ns.,MA 081542822341
17 Susi Tentrem, S.Kep. Ns. M.Kes 082243724360
18 Siti Mulidah, S.Kep.,Ns.,M.Kes 08122704673
19 Sugeng Riyadi, S.Kep.Ns., M.Si
20 Ani Kuswanti, S.Kep., Ns., MH
21 Taat Sumedi, S.Kep., Ns., MH 081226631675
B. Pembimbing Klinik
No Nama Pembimbing Institusi No. HP
1.
2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
58
Protect pdf from copying with Online-PDF-No-Copy.com
59

PANDUAN PRAKTEK PROFESI GERONTIK NERS VIII 2022 - No

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN PRAKTEK PROFESI GERONTIK NERS VIII 2022 - No

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN

PRAKTIK KLINIK PROFESI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Praktik Profesi Ners VIII Keperawatan Gerontik Semarang 2022

Praktik Profesi Ners VIII Keperawatan Gerontik Semarang 2022

Lingkup Hak Cipta

Praktik Profesi Ners VIII Keperawatan Gerontik Semarang 2022

Edisi I, Cetakan Pertama, 2021

Hak cipta dilindungi Undang-Undang

Praktik Profesi Ners VIII Keperawatan Gerontik Semarang 2022

Praktik Profesi Ners VIII Keperawatan Gerontik Semarang 2022

Semarang, September 2022

Praktik Profesi Ners VIII Keperawatan Gerontik Semarang 2022

HALAMAN JUDUL ...................................................................................................

Praktik Profesi Ners VIII Keperawatan Gerontik Semarang 2022

Lampiran 1 : Format Pengkajian Kesehatan Lansia

Praktik Profesi Ners VIII Keperawatan Gerontik Semarang 2022

Praktik Profesi Ners VIII Keperawatan Gerontik Semarang 2022

Praktik Profesi Ners VIII Keperawatan Gerontik Semarang 2022

C. Visi dan Misi

VISI Poltekkes Kemenkes Semarang

VISI KEILMUAN PRODI

Praktik Profesi Ners VIII Keperawatan Gerontik Semarang 2022

D. Profil Lulusan Profesi Ners

No Profil Lulusan Deskripsi

Praktik Profesi Ners VIII Keperawatan Gerontik Semarang 2022

CAPAIAN PEMBELAJARAN, TARGET DAN LUARAN MATA KULIAH

A. Identitas mata kuliah

C. Capaian Pembelajaran/ Kompetensi

Praktik Profesi Ners VIII Keperawatan Gerontik Semarang 2022

Praktik Profesi Ners VIII Keperawatan Gerontik Semarang 2022

1. Daftar Kasus Keperawatan Lansia

2. Daftar Keterampilan Keperawatan

Praktik Profesi Ners VIII Keperawatan Gerontik Semarang 2022

E. Luaran Mata Kuliah

Praktik Profesi Ners VIII Keperawatan Gerontik Semarang 2022

KEGIATAN PRAKTIK PROFESI

B. Tempat Pembelajaran Klinik dan Waktu Praktek

a. Praktek Profesi Keperawatan Gerontik dilaksanakan selama 2 minggu yang dimulai

Praktik Profesi Ners VIII Keperawatan Gerontik Semarang 2022

D. Preseptor Klinik dan Akademik

Praktik Profesi Ners VIII Keperawatan Gerontik Semarang 2022

Tahap III : Mandiri Akhir

Praktik Profesi Ners VIII Keperawatan Gerontik Semarang 2022

Praktik Profesi Ners VIII Keperawatan Gerontik Semarang 2022

Jadual Kegiatan Praktek Klinik Kep Gerontik

Praktik Profesi Ners VIII Keperawatan Gerontik Semarang 2022

Praktik Profesi Ners VIII Keperawatan Gerontik Semarang 2022

G. Tata Tertib Pelaksanaan Praktek

Praktik Profesi Ners VIII Keperawatan Gerontik Semarang 2022

I. Pembimbing dan Mahasiswa

Praktik Profesi Ners VIII Keperawatan Gerontik Semarang 2022

Nilai Akhir Huruf Mutu Angka Mutu Keterangan

Praktik Profesi Ners VIII Keperawatan Gerontik Semarang 2022

Praktik Profesi Ners VIII Keperawatan Gerontik Semarang 2022

Semarang, September 2022

Koordinator Mata Kuliah

Titin Suheri, SKp. MSc

Praktik Profesi Ners VIII Keperawatan Gerontik Semarang 2022

Praktik Profesi Ners VIII Keperawatan Gerontik Semarang 2022

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN – PRODI KEPERAWATAN SEMARANG

Nama Praktikan : ________ Tanggal :

NIM : ________ Kasus :