LEMBAR PENGESAHAN
Telah mengikuti seluruh rangkaian praktik klinik dan telah menyelesaikan semua
penugasan yang telah diberikan selama praktek di RSUD Otanaha Kota
Gorontalo
Hari : Senin-sabtu
Tanggal : 4 Maret-16 Maret 2024
PEMBIMBING :
1. PRECEPTOR KLINIK
1. Ns. Oyis Harun, S.Kep
NIP.
2. Ns. Irfan Djafar, S.Kep
NIP.
2. PERCEPTOR AKADEMIK
1. Ns. Andi Mursyidah, M.Kep
NIP.
MENGETAHUI
Ketua Program Studi Pendidikan Profesi Ners
SURAT PERNYATAAN
NIM : 841723055
Foto 3 X 4 cm
Tanggal : ………………………..
TandaTangan
…………………………………
NB ; Dilengkapi Materai 10.000
Minggu ke : II
CATATAN KEHADIRAN
MENGETAHUI
SASARAN METODE
RENCANA TARGET/ PARAF
BELAJAR / (OBSERVASI/
KEGIATAN WAKTU PRESEPTOR
KOMPETENSI MANDIRI)
1.Orientasi ruangan Orientasi ruangan Observasi Hari pertama
bersama CI Klinik CI klinik menentukan Observasi Hari pertama
2.Pengambilan kasus kasus kelolaan
kelolaan Melakukan Mandiri Hari kedua
3.Pengkajian pada kasus Pengkajian secara
kelolaan Head To toe/
4.Penentuan Diagnosa Persistem pada kasus
keperawatan pada kasus kelolaan
kelolaan Menentukan Mandiri Hari kedua
Diagnosa
keperawatan
CATATAN :
a. Laporan dikumpulkan dan telah diselesaikan response sebelum pindah ruangan kepada
preceptor klinik maupun supervisor (bukti pengumpulan laporan di isi sesuai
tanggal dikumpulkannya laporan/responsi).
b. Bukti pengumpulan laporan ini sebagai persyaratan untuk masuk keruangan
selanjutnya
Paraf
Uraian Tindakan
No Target Tanggal KET
/9 5/9 6/9 7/9 8/9 9/9 11/ 12/ 13/ 14/9 15/9 16/9
TINDAKAN KETERAMPILAN DASAR
9 9 9
Menunjukkan sikap caring di setiap asuhan
1. 12
keperawatan yang diberikan
Menerapkan tindakan universal precaution di setiap
2 asuhan keperawatan yang diberikan (kemanan dan 12
kenyamanan)
Membina komunikasi terapeutik dengan klien dan
3 12
keluarga (komunikasi)
Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi
4 8
gangguan konsep diri (konsep diri)
Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi
5 8
kecemasan (stres koping)
Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi
6 4
kehilangan dan berduka (nilai & keyakinan)
Memberikan pendidikan kesehatan dan
7 perencanaan pulang untuk klien dan keluarga (nilai 8
dan keyakinan)
8 Melakukan pemeriksaan fisik umum (general 4
Nama Mahasiswa :
Pembimbing Akedmik :
Rumah Sakit :
Askep :
Nilai Nilai
Nilai
No. Aspek Penilaian Perceptor Perceptor
Maksimal
Klinik Akademik
1. Pengkajian 20
Mengumpulkan data subyektif dan obyektif yang meliputi
data fisik dan psikososial
Mengidentifikasi masalah berdasarkan data
Merumuskan diagnose keperawatan dengan benar
Menetapkan prioritas
2. Perencanaan 30
Menuliskan rencana keperawatan dengan jelas, dapat
diukur
Menetapkan kriteria evaluasi
Menetapkan prioritas tindakan keperawatan
Menetapkan dan menguraikan tindakan sesuai diagnose.
3. Implementasi 25
Menggunakan instrument yang tepat
Memberikan pendidikan kesehatan
Memberikan asuhan konsisten dengan masalah klien
Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
Menuliskan catatan keperawatan dan pelaporan secara
sistematis.
4. Evaluasi 25
Memperhatikan dengan baik terhadap perubahan yang ada
Mampu mengidentifikasi/memodifikasi tindakan yang
diperlukan
Menetapkan keberhasilan askep melalui evaluasi secara
subyektif dan obyektif.
Menganalisa hasil evaluasi
Membuat perencanaan selanjutnya terhadap klien
TOTAL NILAI 100
Mengetahui
(……………………………….…) (…………………………….………….)
Nama Mahasiswa :
Pembimbing Klinik :
Rumah Sakit :
Askep :
Nilai Nilai
Nilai
No. Aspek Penilaian Perceptor Perceptor
Maksimal
Klinik Akademik
1. Pengkajian 20
Mengumpulkan data subyektif dan obyektif yang meliputi
data fisik dan psikososial
Mengidentifikasi masalah berdasarkan data
Merumuskan diagnose keperawatan dengan benar
Menetapkan prioritas
2. Perencanaan 30
Menuliskan rencana keperawatan dengan jelas, dapat
diukur
Menetapkan kriteria evaluasi
Menetapkan prioritas tindakan keperawatan
Menetapkan dan menguraikan tindakan sesuai diagnose.
3. Implementasi 25
Menggunakan instrument yang tepat
Memberikan pendidikan kesehatan
Memberikan asuhan konsisten dengan masalah klien
Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
Menuliskan catatan keperawatan dan pelaporan secara
sistematis.
4. Evaluasi 25
Memperhatikan dengan baik terhadap perubahan yang ada
Mampu mengidentifikasi/memodifikasi tindakan yang
diperlukan
Menetapkan keberhasilan askep melalui evaluasi secara
subyektif dan obyektif.
Menganalisa hasil evaluasi
Membuat perencanaan selanjutnya terhadap klien
TOTAL NILAI 100
Mengetahui
(……………………………….…) (…………………………….………….)
Mengetahui
(……………………………….…) (…………………………….………….)
Penilai : .........................(.................)
Mengetahui
(……………………………….…) (…………………………….………….)
Nama mahasiswa :
NIM :
Lahan praktik :
Periode praktik :
Mengetahui
(……………………………….…) (…………………………….………….)