ASUHAN KEPERAWATAN TERHADAP NY. I.

Y
DENGAN DIAGNOSA NEGLECTED FRAKTUR DISTAL TIBIA CT. FIBULLA
SINISTRA + MALEOLUS MEDIAL + DM TIPE II
DI RUANG PRE OPERASI BEDAH G2 Lt. 2
RSUD PROF. DR. H. ALOEI SABOE KOTA GORONTALO

I. IDENTITAS PASIEN
Nama/Umur : Ny. I.Y/52 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan :
Pekerjaan : URT
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Jl. Jakarta Kec. Dulalowo
Sumber Informasi : Keluarga dan Pasien
No RM : 084185
Ruang Rawat : G2 Lt 2 Pre Operasi Bedah Kamar 2 B
Tgl Jam Masuk : 02/11/2021 pukul 10.40 WITA
Tgl Jam Kaji : 07/11/2021 pukul 11.05 WITA
Diagnosa Medik : Neglected Fraktur Distal Tibia Ct. Fibulla Sinistra +
Maleolus Medial + Dm Tipe II
Dokter : dr. Irma S.OT

II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Alasan Masuk RS:
Pasien mengatakan dirinya masuk RS karena demam selama seminggu naik turun,
terdapat bengkak pada kaki akibat terjatuh sejak 6 bulan yang lalu terdapat
perubahan bentuk pada pergelangan kaki kiri, mempunyai Riwayat penyakit DM

PROFESI NERS UNG ANGK. XV

 Tipe II dan mendapat rujukan dari dr. Irma S.OT untuk dilakukan Operasi
pembedahan.
Keluhan Sekarang :
Klien mengatakan untuk saat ini tidak mengalami keluhan yang signifikan, hanya
saja kadar gula darahnya masih tinggi dengan rata rata diatas 200 dan juga kadar
Hbnya masih rendah serta dapat menggerakan kakinya yang mengalami bengkak
dan perubahan akibat jatuh namun terbatas.

III. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan sudah sejak lama mempunyai Riwayat DM, serta 3 kali
melakukan Tindakan operasi debridement atau pengangkatan luka DM.

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak mempunyai Riwayat masuk rs dengan
keluhan yang sama seperti apa yang dialami sekarang.

V. KEADAAN UMUM
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
GCS : (E=4, M=6, V=5) Total 15
Tanda Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 180/ 90 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 36,6◦C

VI. PERNAPASAN
Pada saat dikaji, tidak terdapat masalah pernapasan, pergerakan kedua dada
simetris, tidak terdapat bunyi napas tambahan dan tidak memakai alat bantu
napas, bunyi napas vesikuler dan respirasi 20x/menit.
VII. SIRKULASI DAN CAIRAN
Pada saat dikaji terdapat edema pada ekstremitas bawah sebelah kiri bagian
pergelangan kaki, wajah tampak pucat, lesu dan bibir tampak kering akibat kurang
asupan minum, nadi : 82x/menit, Td: 180/90 mmHg, Klien sudah di transfusi
darah PRC sebanyak 2 kantong (250ml) dan mendapat terapi cairan RL dan NaCl
0,9% 20/tpm.
VIII. NYERI
Pada saat dikaji klien tidak mengeluh nyeri, tidak gelisah dan tidak tegang.
IX. NUTRISI
Pada saat dikaji klien mengatakan bahwa sekarang makan sudah biasa 3x1 tidak
sama seperti saat pertama masuk rumah sakit, namun konsumsi minum kurang
alasannya karena malas untuk bulak-balik untuk kekamar mandi.
X. NEUROSENSORI
Pada saat dikaji Neuro-sensori fungsi penglihatan, pendengaran, penciumann,
pengecepan, dan perabaan normal, dan kekuatan otot antara lain:
Ket: Tangan Kanan 4 (terpasang infus)
4 5
Tangan Kiri 5 kekuatan penuh
5 4 Kaki Kanan kekuatan penuh
Kaki kiri 4 (terdapat bengkak di pergelangan kaki)
XI. AKTIVITAS / ISTIRAHAT
Pada saat dikaji klien mengatakan tidurnya cukup baik, saat mengantuk tidak lama
akan tertidur, dan sering tidur pada siang hari.
XII. ELIMINASI
Pada saat dikaji Klien mengatakan untuk BAB dan BAK pasien normal seperti
biasanya dan tergantung pada asupan yang dikonsumsi
XIII. INTEGRITAS EGO / SEKSUALITAS
Pada saat dikaji untuk kesiapan operasi pasien sudah setuju dan siap hanya saja
menunggu kondisi yang optimal saat kadar Hb dan Kadar glukosa dalam batas
normal.
 XIV. INTEGRITAS KULIT
Pada saat dikaji kulit klien tampak lembab, terdapat bekas luka operasi
debridement selanjutnya pada kedua telapak kaki, dan terdapat edema dan
perubahan bentuk pada pergelangan kaki sebelah kiri.
XV. HYGIENE
Pada saat dikaji klien tampak bersih, baik rambut telinga, mulut, kuku, untuk
membersihkan klien biasanya dibantu oleh keluarga.

XVI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal: 02/11/2021
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 8,8 g/dl 12-16
Eritrosit 3,09 Juta/uL 4,1-5,1
Hematokrit 27,40 % 36-47
Leukosit 10,7 Ribu/uL 4.0-11.0
Trombosit 298 Ribu/uL 150-450
Ureum 77 mg/dl <50
Kreatinin 1,28 Mg/dl 0,5-0,9

Tanggal JENIS HASIL SATUAN NILAI

PEMERIKSAAN RUJUKAN
02/11/2021 GDS 245 Mg/dl 70-140
03/11/2021 Swab PCR Negatif Negatif
04/11/2021 GDS 220 Mg/dl 70-140
05/11/2021 GDS 245 Mg/dl 70-140
06/11/2021 GDS 236 Mg/dl 70-140
07/11/2021 GDS 241 Mg/dl 70-140

Hasil EKG: Sinus Rhytim (Normal)

XVII. PEMBERIAN THERAPY
RL 20 tpm
NaCL 0,9% 20 tpm
Ranitidine 2x1 amp
 Ceftriaxone 2x1 gr
Amlodipine 1 x 10mg
Novorapid 3x4 unit/ Inj
Transfusi PRC Darah A PRC /250 cc tanggal 5 dan 7 november 2021.

XVIII. MASALAH KEPERAWATAN

1. Perfusi Perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan Konsentrasi
Hemogoblin ditandai dengan warna kulit pucat, edema, dan hasil Hb 8,8 g/dl.
2. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah berhubungan dengan Hiperglikemia
Gangguan Toleransi glukosa darah berhubungan dengan klien terlihat lesu,
kadar glukosa dalam darah tinggi dari tgl 2 s/d 7 dengan ratarata hasil diatas
200 mg/dl.
3. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Kerusakan Integritas struktur
tulang ditandai dengan Kekuatan otot menurun akibat terdapat bengkak
dipergelangan kaki sebelah kiri, Gerakan terbatas,fisik terlihat lemah.

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

No Data Etiologi Masalah Keperawatan
PROFESI NERS UNG ANGKATAN XIII
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
PROFESI NERS UNG ANGKATAN XIII
s
PROFESI NERS UNG ANGKATAN XIII