RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SOERYA

Jl. Raya Kalijaten 11-15 Taman Sepanjang Sidoarjo

Telp. (031) 7885011 / Fax (031) 7873633

Kepada
YTH. Direktur RSIA SOERYA

Di tempat

No :
Lampiran :
Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinik

Assalamu’alaikum wr.wb .

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat menindak lanjuti permohonan kredensial atas
nama
Nama :
NIP/ NIK :
Ruangan :

Komite keperwatan melalui sub komite kredensial memberikan REKOMENDASI

REKOMENDASI untuk
diterbitkan surat penugasan
penugasan klinik kepada yang namanya tersebut diatas sesuai dengan jenjang
kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangkan
pertimbangkan kami lampirkan hasil
hasil rekomendasi dari team kredensial sub
komite kredensial, komite keperawatan RS Ibu dan Anak Soerya.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan ,atas perhatian bapak Direktur kami ucapkan
terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr.wb
Sidoarjo,
Ketua Komite Keperawatan

( )
 FROM REKOMENDASI KREDENSIAL PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama :

NIP / NIK :

TTL :

Alamat :

Kualifikasi :

Tanggal :

B. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

1
2
3
4
5

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

No. DAFTAR PROSES KREDENSIAL

WEWENANGAN KLINIS KEMAMPUAN REVIEW REKOMENDASI
SAAT INI SETUJU TDK SETUJU
1
2
3
4
5
 D. REKOMENDASI

REKOMENDASI TEAM KREDENSIAL/MITRA BASTARI

Nama tanda tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
CATATAN PERAWAT

( )
tanggal

E. PERSETUJUAN

SUB KOMITE KREDENSIAL

NAMA
 KREDENSIAL TENAGA PERAWAT

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Ditetapkan
SPO TANGGAL TERBIT
Direktur RSIA SOERYA

PENGERTIAN Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf keperawatan

untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis.
UMUM : tercapainya peningkatan mutu pelayanan di Rumah
TUJUAN
Sakit Ibu dan Anak Soerya
KHUSUS :
1. Terseleksinya kompetensi perawat yang akan menjalankan
praktik keprofesian di Rumah Sakit Ibu dan Anak Soerya
Terseleksinya kompetensi perawat secara lengkap sesuai
dengan :
a. standar profesi
b. standar etika
c. .standar pelayanan keperawatan profesi

KEBIJAKAN Rekruitmen tenaga perawat yang professional dan bermutu

PROSEDUR 1.perawat /bidan mengajukan permohonan kepada ketua komite

keperawatan untuk memperoleh kewenangan klinis

2.ketua komite keperawatan menugaskan kepada sub komite

kredensial untuk melakukan proses kredensial

3.subkomite kredensial membentuk panitia adhock untuk

melakukan review ,verifikasi,dan evaluasi dengan metode yang
telah disepakati

4.subkomite memberikan laporan kepada ketua komite

 keperawatan hasil kredensial sebagai bahan rapat menentukan
kewenangan klinis

5.seluruh proses kredensial dan hasil rapat penentuan

kewenangan klinis selanjutnya dilaporkan secara tertulis oleh
subkomite kredensial kepada ketua komite keperawatan untuk
diteruskan kepada direktur dan dijadikan bahan rekomendasi
kepada direktur

6.direktur mengeluarkan penugasan klinis terhadap perawat

bidan bersangkutan

UNIT TERKAIT -komite keperawatan

-bagian SDM

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

NO ELEMEN KOMPETENSI DAFTAR KOMPETENSI BIDAN S TS

1 PENGKAJIAN Assessment pengkajian rawat jalan


Penerimaan pasien baru



Pengkajian pasien baru rawat inap



2 PEMERIKSAAN FISIK PADA IBU Inspeksi pada ibu hamil



HAMIL Palpasi dengan Leopold



Auskultasi dengan stetoskop



Mengukur tinggi badan



Mengukur berat badan



Menghitung DJJ dengan dopler



3 ETIKA,KOMUNIKASI,KOLABORASI Komunikasi efektif SBAR



DAN KONSELING DALAM Komunikasi efektif via telephone



TINDAKAN dengan SBAR

Operan jaga


Edukasi pasien dan keluarga pasien



Konsultasi dengan dokter spesialis



4 IDENTIFIKASI RESIKO Pemasangan gelang identitas pasien



KEAMANAN PASIEN Pemasangan gelang pasien resiko



 jatuh/penanda

5 ELIMINASI URINE  Pengambilan urine biasa


6 ELIMINASE ALVI (FECES)
7 VITAL SIGNT
8 PENGATURAN POSISI
9 PRINSIP PENCEGAHAN INFEKSI
10 KEGAWATAN DARURATAN
OBSTETIC
11 ASUHAN SELAMA PERSALINAN
 Pengambilan urine steril
 Pengambilan urine selama 24jam
 Membantu pasien BAK
 Memasang kateter
 Menyiapkan feces untuk bahan
pemeriksaan
 Membantu pasien BAB dengan
pispot
 Mengukur tekanan darah
 Mengukur suhu tubuh
 Mengukur denyut nadI
 Mengukur pernafasan
 Mengatur posisi fowler
 Mengatur posisi SIM
 Mengatur posisi trendelenburg
 Mengatur posisi dorsal recumbent
 Mengatur posisi litotomi
 Mengatur posisi genupektoral
 Mencuci tangan dengan diseinfeksi
 Mencuci tangan steril
 Menggunakan sarung tangan steril
 Menggunakan masker
 Sterilisasai
 disinfeksi
 RJP kolaborasi dengan dokter
spesialis
 Masase uterus pada atonia uteri
 Pengelolahan syock kolaborasi
dengan dokter spesialis
 Pengelolahan perdarahan
anterpartum kolaborasi dengan
dokter spesialis
 Pengelolahan perdarahan post
partum kolaborasi dengan dokter
spesialis
 Mencatat waktu dan mengkaji
kontraksi uterus
 Melakukan pemeriksaan panggul
 Melakukan pemantuan kemajuan
 persalinan dengan partograf
 Memberikan dukungan psikologi
kepada wanita dan klg
 Menjahit robekan vagina dan
perineum
 Memfasilitasi ibu untuk menyusui
sedini mungkin(IMD)
12 ASUHAN PADA BAYI BARU LAHIR  Membersihkan jalan nafas
 Menjaga kehangatan bayi
 Menilai APGAR SKOR bayi baru lahir
 Menimbang berat badan bayi
 Mengukur tinggi badan
 Merawat tali pusat
 Member injeksi vit K
 Menerima bayi dari petugas OK
 Melakukan pemeriksaan fisik yang
terfokus pada bayi baru lahir
13 KEBUTUHAN OKSIGENASI  Membantu pasien untuk latihan
nafas
 Membantu pasien untuk batuk
efektif
 Pemberian oksigen menggunakan
nasal kanul
 Pemberianoksigen menggunakan
masker oksigen
 Penghisapan lender (sction)
14 PERSONAL HYGINE  Memandikan pasien ditempat tidur
 Vulva hygiene
 Cukur

15 KEBUTUHAN CAIRAN DAN  Pemberian cairan melalui

ELEKTROLIT infuse/memasang infuse
 Mengganti cairan infuse
 Mengganti cairan dan selang infuse
 Melepas infuse

16 PENGAMBILAN DAN PEMBERIAN  Identifikasi pasien sebelum

DARAH pemberian darah
 Memasang transfusi darah
17 PEMBERIAN OBAT SECARA  Pemberian obat melalui oral
TEPAT DAN AMAN  Pemberian obat melalui sublingual
 Pemberian obat mata
 Pemberian obat tetes hidung
 Pemberian obat tetes telinga
 Pemberian obat melalui rectum
 Pemberian obat topical
 Pemberian obat melalui vagina
 Pemberian obat melalui injeksi
(IM/IV/SC/IC)
18 PEMENUHAN NUTRISI  Penyajian/menyajikan makanan
pasien
 Pemberian nutrisi melalui oral
 Pemberian nitrisi melalui NGT
19 MENAJEMEN NYERI  Memberi therapy kompres dingin
 Member therapy kompres hangat
20 AKTIVITAS DAN MOBILISASI  Membantu pasien duduk ditempat
tidur
 Memindahkan pasien dari brankar
ketempat tidur
 Memindahkan pasien dari tempat
tidur kekursi roda
 Membantu pasien berjalantransfer
pasien rawat inap dari rawat jalan
21 PENGGUNAAN DAN  Pemeliharaan timbangan bayi
PEMELIHARAAN ALAT MEDIS  Penggunaan dan pemeliharaan alat
sterilisator
 Penggunaan dan pemeliharaan
suction
 Pemeliharaan ambu bag
 Pemeliharaan oksigen dan flow
meter
 Pemeliharaan USG
 Pemeliharaan /penggunaan Doppler
 Pemeliharaan /penggunaan lampu
sorot
 Pemeliharaan alat partus set
 Pemeliharaan alat kuretase set
 Pemeliharaan alat hecting set
22 EVALUASI DAN DOKUMENTASI  Catat pemberian dan pemantauan
obat dan cairan
 FROM KEWENANGAN KLINIS PERAWAT DAN BIDAN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SOERYA

TANGGAL BERLAKU MULAI…………………S/D………………………

Bidang : perawatan

Area kerja :

Pendidikan :

Nama :

NIK :

Kewenangan klinis PK 1

No. KEWENANGAN KLINIS

Pernyataan:

Saya meminta izin untuk melakukan tindakan khusus yang sesuai dengan kemampuan saya
berdasarkan pelatihan ,pendidikan, penelitian terkini dan kemampuan praktek klinik .saya
memenuhi syarat untuk melakukannya.

Saya menyatakan bahwa ,saya akan memberikan yang terbaik sesuai pengetahuan saya,bahwa
saya mampu melakukan fungsi penting sesuai posisi saya sebagaimana yang digambarkan
dalam praktek area kerja saya.

Mengetahui

Yang bersangkutan Komite Keperawatan

RSIA SOERYA

( ) ( )