BERITA ACARA DEKLARASI

PENCANANGAN STOP BAB DI SEMBARANG TEMPAT / OPEN DEFECATION

FREE (ODF)

No : ………/…………/ …………….

Pada hari ini ………………………tanggal …………………. bulan ………………………… Tahun …………………………... Di

Dusun/Desa ……………………..Kecamatan ………………….Kabupaten Tuban telah dilaksanakan Deklarasi
Stop BAB di Sembarang Tempat atau Open Defecation Free (ODF) dalam rangka memberikan rasa
bangga bagi masyarakat yang telah berhasil mewujudkan dusunnya/ desanya 100 % ODF dan juga
sebagai wujud penghargaan bagi warga yang telah berhasil merubah perilaku buang air besarnya.

Pencanangan Deklarasi ODF dimulai pukul ………………… dan dihadiri oleh masyarakat dusun/ desa ….
………………………Yang terdiri dari Perempuan …………... Orang dan Laki-laki ………. Orang serta dipimpin
oleh ……………………………….. .

Adapun rangkaian acara seremonial deklarasi adalah sebagai berikut :

No Agenda Kegiatan Hasil

Pada saat naskah deklarasi ODF diucapkan secara
bersama-sama, masyarakat menyepakati adanya
1 Pembacaan Naskah Deklarasi ODF sanksi berupa ………………………………….……. Apabila
ditemukan masyarakat yang masih melakukan perilaku
BAB di sembarang tempat.
Naskah Deklarasi ODF ditandatangani oleh pejabat
setempat untuk memberikan bukti atas keberhasilan
2 Penandatanganan Naskah Deklarasi warganya dalam merubah perilaku buang air besarnya
menjadi di jamban dengan membangun jamban secara
swadaya.
Selanjutnya, kami mohon kepada Pihak Kecamatan setempat atau Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
agar dapat melaksanakan sertifikasi untuk menetapkan status dusun/ desa yang sudah dinyatakan
STOP BAB di Sembarang Tempat / ODF sehingga menjaga agar perubahan perilaku tersebut tetap
dapat berkesinambungan.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Dibuat Oleh,

Kepala Desa Wotsogo

( ……………………………………..)

Mengetahui,

Perwakilan Masyarakat

(……………………………..) (…………………………….) (…………………………….)

Sanitarian Puskesmas Jatirogo

(………………………………….)