DATA SARANA KESEHATAN LINGKUNGAN

DESA KARANGLO KECAMATAN KEREK PENDATAAN KESLING TH 2017

SAB SPAL JAMBAN SAMPAH

NO RT/RW Kader Jumlah KK SR KU PMA SGL TERBUKATERTUTUP JSP JSSP SHARING OD DIANGKUTDITIMBUNDIBAKAR
1 RT 01 RW 01 Karang Agung Siswat 43 43 28 15 17 17 9 43
2 RT 02 RW 01 Karang Agung Dumiyat 50 42 8 20 30 33 13 4 3 47
3 RT 03 RW 01 Karang Agung Wartni 66 53 13 38 28 36 27 3 66
4 RT 04 RW 01 Karang Agung Cipto Warno 85 85 79 6 27 49 9 85
5 RT 05 RW 01 Karang Agung Rusmini 49 49 8 41 27 21 1 49
6 RT 01 RW 01 Karang Rejo Desi fatmawat 96 89 7 50 46 35 54 7 96
7 RT 02 RW 01 Karang Rejo Siyamah 64 59 5 34 30 28 30 6 64
8 RT 03 RW 01 Karang Rejo Purwat 70 68 2 59 11 10 49 11 70
9 RT 04 RW 01 Karang Rejo Sulastri 65 56 9 58 7 30 31 4 65
10 RT 05 RW 01 Karang Rejo Abdurohim 93 82 11 76 17 37 56 0 21 72
11 RT 01 RW 02 Karang Rejo Khomsatun 80 75 5 65 15 30 31 19 80
12 RT 02 RW 02 Karang Rejo Sri Wahyuni 55 48 7 29 26 37 10 8 55
13 RT 03 RW 02 Karang Rejo Darmonah 56 49 7 35 21 33 18 5 56
14 RT 04 RW 02 Karang Rejo Triyatun 54 50 4 37 17 19 23 12 54
15 RT 01 RW 01 Karang Mulyo Lathifah 40 33 7 35 5 16 13 11 40
Latni 40 40 23 17 21 19 0 40
16 RT 02 RW 01 Karang Mulyo Winarsih 69 53 16 16 53 53 14 2 69
17 RT 03 RW 01 Karang Mulyo Tinik 43 43 36 10 17 26 43
18 RT 04 RW 01 Karang Mulyo Towil 80 76 4 63 17 24 41 15 80
19 RT 01 RW 02 Karang Mulyo hartni 68 58 10 68 0 36 18 14 68
20 RT 02 RW 02 Karang Mulyo Muntni 36 29 7 21 15 25 7 4 36
21 RT 03 RW 02 Karang Mulyo Hartatk 65 48 17 63 2 46 12 7 65
22 RT 04 RW 02 Karang Mulyo Wini 65 65 0 45 20 46 16 3 65
1432 1293 139 986 449 683 595 154 1408
DIARE

DATA UMUM
Nama :
Umur :
Nama KK :
Alamat :

IDENTIFIKASI MASALAH
1 Lama sakit
2 Sebelum sakit diare makan/minum apa , dimana ?
3 Sumber air bersih berasal dari mana ?
4 Jarak SGL dengan jamban ?
5 Apakah mata air/ sumber air terlindung ?
6 Apakah air minum sehari-hari dimasak ?
7 Air masak disimpan dlm wadah tertutup ?
8 Apakah memiliki jamban / jenis apa ?
9 BAB keluarga dimana ?
10 BAB bayi/anak kecil dimana ?
11 Jika bayi menggunakan susu formula/ASI ?
12 Apakah kebiasaan CTPS ?

DUGAAN PENYEBAB

SARAN

RENCANA TINDAK LANJUT

PENYAKIT KULIT

DATA UMUM
Nama :
Umur :
Nama KK :
Alamat :

IDENTIFIKASI MASALAH
1 Sumber air bersih yg digunakan :
2 Apakah sumber yg ada mencukupi kebutuhan
3 Dimana bpk/ibu mandi sehari-hari ?
4 Berapa jarak sumber air dgn air limbah ?
5 Brp jarak sumber air dgn pembuangan sampah ?
6 Apakah mandi pakai sabun ?
7 Pemakaian handuk sendiri2 atau tdak
8 Apakah kebiasaan CTPS ?
9 Kebiasaan wudhu dimana ?
10 Apakah pasien berkuku panjang / pendek ?
11 Apakah pasien sbg karyawan pabrik ?

DUGAAN PENYEBAB

SARAN

RENCANA TINDAK LANJUT

KECACINGAN

DATA UMUM
Nama :
Umur :
Nama KK :
Alamat :

IDENTIFIKASI MASALAH
1 Apakah kuku penderita bersih ?
2 Tempat tnggal penderita di daerah apa ?
3 Dimana anggota keluarga BAB ?
4 Lantai rumah terbuat dari apa ?
5 Apakah kebiasaan CTPS ?
6 Apakah anggota keluarga menggunakan alas kaki ?
7 Apakah suka makan makanan mentah ?
8 Jika anak sekolah jajanan apa yg sering di makan ?
9 Lantai sekolah terbuat dari apa ?

DUGAAN PENYEBAB

SARAN

RENCANA TINDAK LANJUT

 FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA KK : …………………………….
ALAMAT : …………………………….
DESA : …………………………….
KECAMATAN : …………………………….
KABUPATEN : …………………………….
PROPINSI : …………………………….
TANGGAL : …………………………….
NAMA PETUGAS : …………………………….
TANDA TANGAN

: …………………………….

KOMPONEN
NO RUMAH
YG DINILAI KRITERIA NILAI BOBOT HASIL PENILAIAN
KOMPONEN
RUMAH 31
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan 1
dan rawan kecelakaan
c. Ada, bersih dan tdak 2
rawan kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok 1
b.Semi permanen/setengah 2
tembok
c. Permanen/ tembok kedap air 3
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/plester yg retak 1
c. Diplester/ keramik 2
4 Jendela kamar a. Tidak ada 0
tdur b. Ada 1
5 Jendela ruang a. Tidak ada 0
keluarga b. Ada 1
6 Ventlasi a. Tidak ada 0
b. Ada, permanen luas 1
kurang dr 10 % Luas lantai
c. Ada. Permanen luas 2
lebih dr 10 % Luas lantai
7 Lubang asap a. Tidak ada 0
dapur b. Ada, Luas krg dr 10 % LL 1
c. Ada, luas lebih dr 10 % LL 2
8 Pencahayaan a. Tidak terang,tdk bisa 0
untuk membaca
b. Kurang terang, tdk jelas 1
untuk membaca dgn normal
c. Terang tdk silau shg dpt 2
untuk menbaca dgn normal
II SARANA
SANITASI 25
1 Sarana Air a. Tidak ada 0
Bersih b. Ada, bukan milik sendiri 1
( PAH/MA/PP dan tdk MS
SGL/KU/SPT) c. Ada, milik semdiri. Tdk MS 2
d. Ada, bukan milik sendiri 3
dan MS kesehatan
e. Ada, milik sendiri dan MS 4
2 Jamban a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan leher angsa 1
tdk ada tutup, di salurkan
ke sungai
c. Ada ,bukan leher angsa, ada 2
tutup di salurkan ke sungai
d. Ada, bkn leher angsa ,ada 3
tutup, septk tank
e.Ada, leher angsa, ada tutup 4
septc tank
3 Sarana a. Tidak ada, shg tergenang 0
Pembuangan tdk teratur di hal. Rumah
Air Limbah b. Ada, di resapkan ttp jarak 1
( SPAL ) dgn sumber air krg dr 10 m
c. Ada, disalurkan ke selokan 2
terbuka
d. Ada, diresapkan jarak 3
dg sumber air lebih dr 10 m
e. Ada, dialirkan ke selokan 4
tertutup
4 Sarana a. Tidak ada 0
Pembuangan b. Ada, ttp tdk kedap air 1
sampah dan tdk tertutup
c. Ada, kedap air dan tdk tertutup 2
d. Ada, kedap air dan tertutup 3
III PERILAKU
PENGHUNI 44
1 Membuka a. Tidak pernah 0
jendela kamar b. Kadang-kadang 1
tdur c. Setap hari dibuka 2
2 Membuka a. Tidak pernah 0
Jendela ruang b. Kadang-kadang 1
Keluarga c. Setap hari dibuka 2
3 Membersihkan a. Tidak pernah 0
rumah dan b. Kadang-kadang 1
halaman c. Setap hari dibuka 2
4 Membuang tnja a. Dibuang sembarangan 0
bayi dan balita b. Kadang-kadang ke jamban 1
ke jamban c. Setap hari ke jamban 2
5 Membuang a. Dibuang sembarangan 0
sampah pada b. Kadang-kadang 1
tempat sampah c. Setap hari 2
TOTAL HASIL PENILAIAN

HASIL PENILAIAN : NILAI X BOBOT

 FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA KK : ALAMAT :
1 ……………………. 1 ………………………… DESA : ………………………..
2 …………………… 2 ……………………….. KECAMATAN : …………………………
3 ……………………… 3 ………………………. KABUPATEN : …………………………
4 ……………………. 4 ………………………. PROPINSI : ………………………..
5 ……………………… 5 ………………………. TANGGAL : ……………………….
6 ……………………… 6………………………… NAMA PETUGAS : ……………………….
7 ……………………… 7……………………….. TANDA TANGAN
8 …………………….. 8…………………………
9 ……………………… 9…………………………
10 ……………………… 10……………………… …………………………

KOMPONEN HASIL PENILAIAN

NO RUMAH NO KK
YG DINILAI KRITERIA NILAI BOBOT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KOMPONEN
RUMAH 31
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan 1
dan rawan kecelakaan
c. Ada, bersih dan tdak 2
rawan kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok 1
b.Semi permanen/setengah 2
tembok
c. Permanen/ tembok kedap air 3
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/plester yg retak 1
c. Diplester/ keramik 2
4 Jendela kamar a. Tidak ada 0
tdur b. Ada 1
5 Jendela ruang a. Tidak ada 0
keluarga b. Ada 1
6 Ventlasi a. Tidak ada 0
b. Ada, permanen luas 1
kurang dr 10 % Luas lantai
c. Ada. Permanen luas 2
lebih dr 10 % Luas lantai
7 Lubang asap a. Tidak ada 0
dapur b. Ada, Luas krg dr 10 % LL 1
c. Ada, luas lebih dr 10 % LL 2
8 Pencahayaan a. Tidak terang,tdk bisa 0
untuk membaca
b. Kurang terang, tdk jelas 1
untuk membaca dgn normal
c. Terang tdk silau shg dpt 2
untuk menbaca dgn normal
II SARANA
SANITASI 25
1 Sarana Air a. Tidak ada 0
Bersih b. Ada, bukan milik sendiri 1
( PAH/MA/PP dan tdk MS
SGL/KU/SPT) c. Ada, milik semdiri. Tdk MS 2
d. Ada, bukan milik sendiri 3
dan MS kesehatan
e. Ada, milik sendiri dan MS 4
2 Jamban a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan leher angsa 1
tdk ada tutup, di salurkan
ke sungai
c. Ada ,bukan leher angsa, ada 2
tutup di salurkan ke sungai
d. Ada, bkn leher angsa ,ada 3
tutup, septk tank
e.Ada, leher angsa, ada tutup 4
septc tank
3 Sarana a. Tidak ada, shg tergenang 0
Pembuangan tdk teratur di hal. Rumah
Air Limbah b. Ada, di resapkan ttp jarak 1
( SPAL ) dgn sumber air krg dr 10 m
c. Ada, disalurkan ke selokan 2
terbuka
d. Ada, diresapkan jarak 3
dg sumber air lebih dr 10 m
e. Ada, dialirkan ke selokan 4
tertutup
4 Sarana a. Tidak ada 0
Pembuangan b. Ada, ttp tdk kedap air 1
sampah dan tdk tertutup
c. Ada, kedap air dan tdk tertutup 2
d. Ada, kedap air dan tertutup 3
III PERILAKU
PENGHUNI 44
1 Membuka a. Tidak pernah 0
jendela kamar b. Kadang-kadang 1
tdur c. Setap hari dibuka 2
2 Membuka a. Tidak pernah 0
Jendela ruang b. Kadang-kadang 1
Keluarga c. Setap hari dibuka 2
3 Membersihkan a. Tidak pernah 0
rumah dan b. Kadang-kadang 1
halaman c. Setap hari dibuka 2
4 Membuang tnja a. Dibuang sembarangan 0
bayi dan balita b. Kadang-kadang ke jamban 1
ke jamban c. Setap hari ke jamban 2
5 Membuang a. Dibuang sembarangan 0
sampah pada b. Kadang-kadang 1
tempat sampah c. Setap hari 2
TOTAL HASIL PENILAIAN
HASIL PENILAIAN : NILAI X BOBOT
Rumah Sehat : 1.068 - 1200
Rumah Tidak Sehat : < 1.068
ISPA

DATA UMUM
Nama :
Umur :
Nama KK :
Alamat :

IDENTIFIKASI MASALAH
1 Lama sakit
2 Berapa org yg sakit dlm keluarga ?
3 Apakah di rumah terdapat genteng kaca ?
4 Apakah di setap kamar tdur ada ventlasi/jendela ?
5 Apakah di ruang keluarga/tamu ada jendela ?
6 Bahan bakar apa yg digunakan untuk memasak ?
7 Apakah dapur ada cerobong asap ?
8 Apakah lantai terbuat dari tanah ?
9 Apakah setap kali batuk penderita menutup mulut ?
10 Apakah penderita tdur sekamar dgn orang lain ?
11 Kebiasaan membuang dahak dimana ?

DUGAAN PENYEBAB

SARAN

RENCANA TINDAK LANJUT

 DATA SARANA KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS KEREK

DESA : ………………………………. NAMA KADER : ………………………………….

DUSUN/RT/RW : ………………………………

NO NAMA KK SAB SPAL JAMBAN TEMPAT SAMPAH

SR KU PMA SGL TERBUKA TERTUTUP JSP JSSP SHARING OD TERTUTUP TERBUKA TDK ADA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JUMLAH

KETERANGAN :
SAB : Sarana Air Bersih
SR : Sambungan Rumah / Perpipaan milik pribadi
KU : Kran Umum / Bak Umum / Bukan milik pribadi
PMA : Perlindungan Mata Air / Sumber Mata Air/Kran ( Sumur ) Mata air untuk umum
SGL : Sumur Gali untuk pribadi

SPAL : Saluran Pembuangan Air Limbah ( air Kotor )

SPAL terbuka : Dialirkan ditempat terbuka / pekarangan / peceren
SPAL tertutup : Dialirkan di saluran tertutup / selokan / galian lobang tertutup

JAMBAN
JSP : Jamban Sehat Permanen ( WC tertutup /leher angsa + bangunan tembok )
JSSP : Jamban Sehat Semi Permanen ( WC Cemplung tertutup + bangunan tdk tembok )
SHARING : BAB di jamban orang lain/jamban kelompok
OD : Open Deficaton ( BAB sembarangan / Tdk memiliki Jamban )

TEMPAT SAMPAH
TERBUKA : Memiliki Tempat Sampah yg tdk kedap air,terbuka ( Pluruan )
TERTUTUP : Memiliki tempat sampah yg kedap air, tertutup ( Bak Sampah tertutup )
TDK ADA : Tidak memiliki tempat sampah