FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAFEI
Jabatan : Direktur
Berindak intik dan atas nama : CV.MITRA KARYA
Alamat : Jl.SMA 4 LK.IV RT/RW : 004/-Kel.Tanjung Rancing
Kec.Kayuagung . Kab.Ogan Komering Ilir
Telepon/Fax : 0821-7630-0693
E-mail : CVmitrakaryaoki@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara Hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat
AKTE NOTARIS EKSI HADYANI , SH,M.Kn NO.C-676 Tanggal 31 Desember
2004
2. Saya bukan sebagai Pengawai Negeri Sipil , TNI, dan Polri
3. Saya tidak Sedang menjalini Sanksi Pidana
4. Saya sedang tidak terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait ,
langsug maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam , tidak dalam
pengawasan pengadalian , tidak pailit atau kegiatan usahnya tidak sedang dihentikan
6. Salah satu dan /atau semua pengurus bdan usaha yang saya wakili tidak termasuk
dalam daftar hitam
7. Data data badan usaha yang saya wakili adalah sebgai berikut
A. Data Administrasi

1. Nama Perusahaan : CV.MITRA KARYA

2.Status Perusahaan : Pusat Cabang
3.Alamat Perusahaan : Jl.SMA 4 LK.IV RT/RW : 004/-Kel.Tanjung Rancing
Kec.Kayuagung . Kab.Ogan Komering Ilir

No. Telp : 0821-7630-0693

No.Fax :
E-mail : CVmitrakaryaoki@gmail.com
4.Alamat Cabang :
No.Telp :
No.Fax :
Email :

B. Izin usaha
1. No.Surat Izin Usaha IUJK : 1.00321330.1602.2.00050
2. Masa Berlaku Izin Usaha : 09 Maret 2019
3.Instansi Pemberi Izin Usaha : Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ilir

C. LandasanHukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akte : 08
b. Tanggal : 04 Februari 2016
c. Nama Notaris : EKSI HADYANI , SH,M.Kn
2.Akta Perubahan/Kuasa
a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

D. Pengurusan

N Nama No.KTP Jabatan Dalam

o Perusahaan
1 SAFEI Terlampir Direktur
2 NETTI HERAWATI Terlampir Wakil Direktur

E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
N Nama No.KTP Alamat Persentase
o
Tanjung Rancing RT .004
Kel.Tanjung Rancing
1 SAFEI Terlampir %
Kec.Kayuagung . Kab.Ogan
Komering Ilir
2 NETTI HERAWATI Terlampir %

F.Pajak

1. Nomor Poko Wajib Pajak : 75.210.98.3-312.000

2. Bukti Laporan Pajak TahunanTerakhir
: Terlampir
3. Bukti Laporan Bulanan ( Tiga Bulan Terakhir )
: Terlampir

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTU MENGIKUTIPENGADAAN JASA PEMBORONGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAFEI
Jabatan : Direktur
Berindak intik dan atas nama : CV.MITRA KARYA
Alamat : Jl.SMA 4 LK.IV RT/RW : 004/-Kel.Tanjung Rancing
Kec.Kayuagung . Kab.Ogan Komering Ilir
Telepon/Fax : 0821-7630-0693
E-mail : CVmitrakaryaoki@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaaan yang akan

dilaksanakan oleh kegiatan..Dinas, Kabupaten Ogan
Komering Ilir, Tahun Anggaran 2016 maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk
mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan . Sampai selasai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadarandan rasa tanggung jawab.

Kayuagung, 2016
CV.MITRA KARYA

SAFEI
Direktur
SURAT PERMOHONAN TENAGA TEHNIK TUGAS PENUH

Saya yang bertanda dibawah ini :

Nama : AYUB
Jabatan : Pemimpin Teknis

Dengan ini menyatakan bersedia berkerja Full Time pada pelaksanaan kegiatan
Dinas.., Kabupaten Ogan Komering Ilir, tahun 2016 untuk
pekerjaan ., serta akan tunduk pada semua peraturan dan ketentuan
ketentuan yang telah ditetapkan oleh panitia baik yang berkaitan dengan prosedur pengadaan
maupun pelaksanaan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Kayuagung,.2016
Mengetahui
CV.MITRA KARYA Yang Membuat Pernyataan

SAFEI AYUB
Direktur Pimpinan Teknik

J. MODAL KERJA
1. Surat Dukungan dari BANK :

Nomor : Terlampir
Tanggal : Terlampir
Nama Bank : Terlampir
Nilai Dukungan : Terlampir

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari, ditenui data/ dokumen yang kami dampaikan tidak benar
dan pemalsuan , maka kami dkenakan sanksi pembatalan sebagai pemenang, sanksi
Admistrasi yaitu dimaksud dalam daftar hitam perusahaan dalam rangka ewaktu ( dua)tahun
serta sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Kayuagung, .2016
CV.MITRA KARYA

SAFEI
Direktur
FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA
 PENYEDIA JASA BORONGAN

Kepala Yth.
Panitia Pengadaan Barang / Jasa
Dinas
Kabupaten Ogan Komaring Ilir
Di
Kayuagung

1. DATA KONTRAKTOR
1.1. Nama Kontraktor : CV.MITRA KARYA
1.2. Sub Bidang Pekerjaan: :
1.3. Kualifikasi : K.1
1.4. Kekayaan bersih ( KB) : Rp.450.000,000,-
1.5. Kegiataan sedang ditangani :

No Nama kegiatan Mulai kagiatan Recana Selesai Nilai ( Rp.)

- - - -
*).._................Buah Jumlah = Rp. ._.........**)

*) jumlah Kegiatan yang sedang ditangani

**) jumlah nilai kegiatan yang sedang ditangani
(J) =..- Buah
(NP)=..-

2. DATA NILAI FAKTOR FD DAN FL

3.1. Kemampuan keuangan ( KK)
Modal kerta ( MK) = fl x KB =Rp.-
Kemampuan Keuangan =MK x fp =Rp.-
3.2. Sisa Kemampuan Keuangan ( SKK)
Sisa Kemampuan Keuangan ( SKK) =KK-NP =Rp.-
3.3. Sisa Kemampuan menangani kegiatan ( SKP)
Sisa Kemampuan menangani kegiatan =KP-J = Buah

Kami menyadari jika kami member keterangan ketarangan yang tidak benar, maka kami bersedia
dimuka pengadilan
Kayauagung,.2016
CV.MITRA JAYA

SAFEI
Direktur
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SAFEI
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk atas nama : CV.MITRA KARYA

Dalam rangka pengadaan

kegiatan Pelaksana.Dinas .., Kabupaten Ogan Komering Ilir,
Tahun Anggaran 2016 dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak melakukan praktek korupsi , kolusi dan nepostisme ( KKN)

2. Akan melaporkan kepada BPIP yang bersangkutan dan /atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara nersih transparan dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administrasif, menerima pencatuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Kayuagung, ..2016
CV.MITRA JAYA

SAFEI
Direktur
F.DATA PERSONALIA
1. Tenaga Ahli /Teknis yang diperluakan

N Pendidiaka Jabatan dalam Pengalaman

Nama Umur Keahlian sertifikat
o n proyek kerja
1 Safei 42 Tahun SMA DIREKTUR 8 TAHUN MANAJEMEN
2 Netti Herawati 45 Tahun SMA WAKIL DIREKTUR 5 TAHUN MANAJEMEN
3 Ayub 35 Tahun SMA PIMPINAN TEKNIS 7 TAHUN ARSITEKTUR
4 Guntur 40 Tahun SMA BENDAHARA 4 TAHUN ARSITEKTUR
5 Ana Elisabet 42 Tahun SMA TEGANA TEKNIS 8 TAHUN KEUANGAN
6 Sri Susanti 44 Tahun S1 ADMISTRASI 8 TAHUN KEUANGAN

Kayuagung,2016
CV.MITRA KARYA

SAFEI
Direktur
G.Data Peralatan/Perlengkapan (Prinsipnya Jas Pemborongan)

No Jenis Peralatan Jumlah Kapasitas Saat ini Merk dan Type Tahun Pembuatan Kondisi Lokasi
1 Mobil L 300 1 Unit 2 Ton Mitsubishi 2010 Baik Kayuagung
2 Mobil Trucks 1 Unit 4 Ton Mitsubishi 2012 Baik Kayuagung
3 Sepeda Motor 1 Unit 2 Orang Honda 2014 Baik Kayuagung
4 Pompa Air 1 Unit 500 Ltr/Hr Honda 2000 Baik Kayuagung
3
5 Molen 1 Unit 0,3 M Yahama 1999 Baik Kayuagung
 6 Mesin Las 1 Unit - Kubota 1999 Baik Kayuagung
7 Alat Tukang kayu 1 Set - - 2014 Baik Kayuagung
8 Alat Tukang Batu 1 Set - - 2014 Baik Kayuagung
9 Lori 10 Buah - Rajawali 2015 Baik Kayuagung
10 Komputer 1 Unit - lenovo 2015 Baik Kayuagung

I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN ( HANYA UNTUK JASA PEMBORONGAN )

Bidang/Sub Kontrak Progress Akhir

Nama Paket Pemberian Tugas/
No Bidang Lokasi Presentasi
Pekerjaan pengunaan jasa No./Tanggal Nilai ( Rp.) Kontrak
Pekerjaan Kerja (%)

Kayuagung, .2016
CV.MITRA KARYA

SAFEI
Direktur