PANITIA PELAKSANA

PRA – PENDIDIKAN DASAR XXVIII

HIMPUNAN PENCINTA ALAM MAPASI
(HPA MAPASI)
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 4 BANDUNG
Jalan Gardujati No. 20 Telepon (022) 4203861 Bandung – 40181
http://www.sman4bdg.sch.id Email: info@sman4bdg.sch.id

Nomor : 002/PI/PPDXXVIII/2019 15 Oktober 2019

Lamp : Lembar Pernyataan Orang Tua
Hal : Permohonan Izin

Yth
Orang Tua/Wali
Siswa HPA MAPASI
di tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan akan dilaksanakannya Pra – Pendidikan Dasar XXVIII Himpunan Pencinta Alam
Manggala Paksi SMAN 4 Bandung pada:
hari/tanggal : Sabtu - Minggu, 26-27 Oktober 2019
waktu : 08.00 s.d selesai
tempat : Curug Layung, Lembang
Demi kelancaran dan terlaksanannya kegiatan , maka kami selaku panitia bermaksud memohon
izin dan doa restu dari Bapak/Ibu supaya putra/putri anda diperkenankan untuk mengikuti kegiatan
tersebut.
Adapun persyaratan yang harus dipenuhi oleh siswa adalah: Lembar pernyataan dari orang
tua/wali sebagaimana terlampir.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima
kasih.
Hormat Kami.
Ketua Panitia Pelatih HPA MAPASI

Muhammad Thaariq Yazid Romanang Alijaya

NIS 181910157

Mengetahui,
Pembina Ekskul, Wakasek Kesiswaan,

Meri Erlina, S.pd, M.Pd Rd. Rina Patriani S.E

NIP 19660126 198903 2 009

Menyetujui,
Kepala SMAN 4 Bandung

Dr. H. Andang Segara, M.M.Pd,

NIP 19640513 198703 1 003