DOKUMEN KELENGKAPAN LAMARAN

CALON KEPALA SEKOLAH/ MADRASAH

Nama : HARTATI, S.Pd.SD, MM

NIP : 19670629 199803 2 002
Jabatan : Guru
Unit kerja : SD Negeri Satria Mekar 01

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BEKASI
TAHUN 2015
 Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Bekasi
Melalui Kepala Sekolah
SD Negeri Satria Mekar 01

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : HARTATI, S.Pd.SD, MM

NIP : 19670629 199803 2 002
Unit kerja : SD Negeri Satria Mekar 01
Guru Mata Pelajaran/Kelas : Guru
Temppat/Tgl Lahir : Pandeglang, 29 Juni 1967
Alamat rumah : Perum Dharmawangsa Blok BB2 No. 15 Ds. Satria Mekar
Kec. Tambun Utara
Alamat kantor : Jl. Raya Satria Mekar No. 2 Ds. Satria Mekar
Kec. Tambun Utara
No. Telp kantor :-
No. Telp rumah :-
No. HP. : 081210611999

Mengajukan permohonan mengikuti Program Rekrutmen Calon Kepala Sekolah/Madrasah.

Sebagai bahan pertimbangan bersama surat ini saya lampirkan dokumen persyaratan sebagai
berikut :

1. Daftar Riwayat Hidup.

2. Pas Foto terbaru (berwarna) ukuran 4 x 6 sebanyak 6 lembar.
3. Foto copy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisasi.
4. Foto copy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi
5. Foto copy Ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.
6. Foto copy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.
7. Foto copy bukti kepemilikan NUPTK.
8. Foto copy KTP.
9. Foto copy Penilaian Kerja dua tahun terakhir.
10. Foto copy Standar Kinerja Pegawai (pengganti DP3).
11. Surat Keterangan melaksanakan tugas mengajar dari kepala sekolah
12. Slip Gaji dan surat keterangan dari bendahara Instansi

Bekasi, 12 Agustus 2015

Pelamar
PAS FOTO
4X6

HARTATI, S.Pd.SD, MM
NIP. 19670629 199803 2 002
 IDENTITAS BAKAL CALON KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

1. Nomor Peserta : .......................................................................

2. Nama (lengkap dengan gelar akademik) : HARTATI, S.Pd.SD, MM
3. NUPTK : 1961745651300002
4. NIP : 19670629 199803 2 002
5. Pangkat/ Golongan : Penata / III C
6. Masa Kerja sebagai Guru : 17 Tahun, 5 Bulan
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 29 Juni 1967
9. Pendidikan Terakhir/ Program Studi : S2 Manajemen
10.Jenis/Jenj.Pend. Tempat tugas : TK/RA, SD/MI, SMP/MTs, SMA/MA, SMK/MAK,
SLB*)
11. Tugas Tambahan : Bendahara BOS
12. Sekolah Tempat Tugas
a. Nama Sekolah : SD Negeri Satria Mekar 01
b. Alamat Sekolah : Jl. Raya Satria Mekar No. 2 Ds. Satria Mekar
c. Kecamatan : Tambun Utara
d. Kabupaten/Kota : Bekasi
e. Provinsi : Jawa Barat
f. Nomor Telepon Sekolah :-
g. Nomor Statistik Sekolah : 101022205005

Bekasi, 12 Agustus 2015

Mengetahui kepala sekolah, Pelamar,

SUHAENAH, S.Pd, MM HARTATI, S.Pd.SD, MM

NIP. 19640304 198410 2 003 NIP. 19670629 199803 2 002
 FORMAT CEK KELENGKAPAN ADMINISTRATIF
(Diisi oleh panitia seleksi)
PAS FOTO
4X6
NAMA PESERTA : HARTATI, S.Pd.SD, MM
Berilah tanda cek (√) dalam kotak yang sesuai

ADA TIDAK
ADA

1. Daftar Riwayat Hidup.

2. Pas Foto terbaru (berwarna) ukuran 4 x 6 sebanyak 6 lembar.

3. Foto copy SK CPNS yang telah dilegalisasi.

4. Foto copy SK PNS yang telah dilegalisasi.

5. Foto copy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi

6. Foto copy Ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.

7. Foto copy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.

8. Foto copy bukti kepemilikan NUPTK.

9. Foto copy KTP.

10. Foto copy Penilaian Kerja 2 tahun terakhir.

11. Foto copy Standar Kinerja Pegawai (pengganti DP3).

12. Surat Keterangan pengalaman mengajar dari kepala sekolah