FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

JAYSCO 2019

Cabanglomba : Literatur Review/Poster Publik/Video Edukasi*

JudulKarya : KENALI GAGAL JANTUNG dengan GAGAL PAHAM
Nama Ketua : Apriansyah Arfandy Azis
PHOTO
Program Studi : Pendidikan Dokter
3X4
JenisKelamin : laki-laki/perempuan*
Tempat, tanggal, lahir : Unaaha, 26 April 2000
No. HP Ketua : 082194356405
Id Line Ketua : ianredox
Email Ketua : apriansyahkdi.11@gmail.com
Biodata Anggota :
PHOTO
a. Anggota 1
Nama : Yutenji Narita 3X4
Program Studi : Pendidikan Dokter
Id Line :2121072000
Email : yutenji.narita20@gmail.com

b. Anggota 2
Nama : Serina Darjun
Program Studi : Pendidikan Dokter PHOTO
Id Line : serinahd
3X4
Email : serinadarjun31@gmail.com

Kendari, 20 Oktober2019
Yang membuatpernyataan,

(Apriansyah Arfandy Azis)

*Pilih Salah Satu
 CURRICULUM VITAE

KetuaKelompok :
Identitas
1. Nama : Apriansyah Arfandy Azis
2. Tempat, tanggallahir :Unaaha, 26 April 2000
3. JenisKelamin : Laki-laki PHOTO
4. Agama : Islam
3X4
5. Alamat Sekarang : Jl. Tina orima No.25 wua-wua Kendari
6. Alamat Asal : Jl. Jend.A.Yani No.235 Kabupaten Konawe
7. No. HP/Telp. : 082194356405
8. Email : apriansyahkdi.11@gmail.com

Riwayat Pendidikan

No Institusi dan BidangIlmu/Jurusan TahunMasuk TahunKelulusan

1. SDN 2 UNAAHA 2006 2012
2. SMPN 2 UNAAHA 2012 2015
3. SMAN 1 UNAAHA 2015 2018

Organisasi
No Nama Organisasi Jabatan TahunJabatan
1. OSIS Anggota Kerohanian 2016/2017

Sertifikat/Penghargaan yang PernahDiraih

No Nama Kegiatan Sebagai Tahun
KaryaIlmiah yang PernahDibuat
No Kompetisi JudulKarya Award Tahun

Semua data yang diisi dan dicantumkan dalam daftar riwayat hidup ini benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum

Kendari, 20 Oktober 2019

Yang membuatpernyataan,

(Apriansyah Arfandy Azis)

Anggota 1 :
Identitas
1. Nama : Yutenji Narita
2. Tempat, tanggallahir :Kendari, 21 Juli 2000
3. JenisKelamin : Perempuan PHOTO
4. Agama : Islam
3X4
5. Alamat Sekarang : BTN MALEO 2 Blok B1 No.1 Ranomeeto
6. Alamat Asal : BTN MALEO 2 Blok B1 No.1 Ranomeeto
7. No. HP/Telp. :082333541691
8. Email : yutenji.narita20@gmail.com

Riwayat Pendidikan

No Institusi dan BidangIlmu/Jurusan TahunMasuk TahunKelulusan

1. SDN 1 RANOMEETO 2006 2012
2. SMPN 4 KENDARI 2012 2015
3. PONDOK MODERN 2015 2017
DARUSSALAM GONTOR PUTRI
KAMPUS 4
4. SMAN 4 KENDARI 2017 2018

Organisasi
No Nama Organisasi Jabatan TahunJabatan
1. Organisasi Pelajar Pondok Ketua Keamanan 2017
Modern (OPPM)
2. Koordinator Gugus Depan Anggota Dewan 2015/2016
Pramuka 002 Kehormatan

Sertifikat/Penghargaan yang PernahDiraih

No Nama Kegiatan Sebagai Tahun
KaryaIlmiah yang PernahDibuat
No Kompetisi JudulKarya Award Tahun

Semua data yang diisi dan dicantumkan dalam daftar riwayat hidup ini benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum

Kendari, 20 Oktober 2019

Yang membuatpernyataan,

(Yutenji Narita)
Anggota 2 :
Identitas
1. Nama : Serina Darjun
2. Tempat, tanggallahir : Bene, 31 Juli 2000
3. JenisKelamin : Perempuan PHOTO
4. Agama :Islam
3X4
5. Alamat Sekarang :Asrama Raudhah Lrg. Praja 2 Jl.Mt.Haryono
6. Alamat Asal : Jl. Kh. Syamsuddin Kota Bone
7. No. HP/Telp. : 082393218257
8. Email : serinadarjun31@gmail.com

Riwayat Pendidikan

No Institusi dan BidangIlmu/Jurusan TahunMasuk TahunKelulusan

1. SD INPRES 12/79 Lonrae 2006 2012
2. MTsN 1 Bone 2012 2015
3. SMAN 7 Bone 2015 2018

Organisasi
No Nama Organisasi Jabatan TahunJabatan
1. OSIS Bendahara 2017

Sertifikat/Penghargaan yang PernahDiraih

No Nama Kegiatan Sebagai Tahun
KaryaIlmiah yang PernahDibuat
No Kompetisi JudulKarya Award Tahun

Semua data yang diisi dan dicantumkan dalam daftar riwayat hidup ini benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum

Kendari, 20 Oktober 2019

Yang membuatpernyataan,

(Serina Darjun)