NPSN : 20616070
Alamat sekolah/madrasah: Jl. Raya Ciruas-Petir Km. 01 Citerep Kel. Kiara Kec.
Walantaka Kota Serang Prov. Banten Kode Pos 42183
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.
( )
Catatan:
1. Tanda tangan harus mengenai materai.
2. Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.
hal. i
Instrumen Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M