SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Kokom Komara

Umur : 67 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Pabuaran RT. 01 RW. 02 Desa Mancagahar
Kec. Pameungpeuk - Garut

Merupakan Orang Tua/Wali dari mahasiswa :

Nama : Darus Hermawan
NPM : 24023121090
Fakultas : Ekonomi
Prodi : Manajemen S1
Semester : V

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa:

1. Saya adalah termasuk salah satu keluarga yang tidak mampu secara finansial
untuk membiaya kuliah anak saya tersebut di atas.
2. Saya sebagai orang tua dari nama mahasiswa tersebut di atas adalah
berpenghasilan perbulan sejumlah:
a. Penghasilan Ayah Perbulan : Rp. 2.000.000,-
b. Penghasilan Ibu. Perbulan : Rp. 0,-
c. Jumlah Total Penghasilan Orang Tua : Rp. 2.000.000
sehingga dari penghasilan tersebut di atas saya tidak mampu / berat untuk
membiayai perkuliahan anak saya tersebut.
3. Saya bersedia menerima sanksi dan hukuman serta dituntut di hadapan
pengadilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku apabila data yang saya
sampaikan di atas tidak benar.

Demikilah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, atas kerjasamanya

disampaikan terima kasih.

Pameungpeuk, 26 Februari 2024

Mengetahui, Yang Menyatakan,
Kepala Desa Mancagahar Orang Tua / Wali,

Materai

ENDI KOKOM KOMARA

 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN DAN DATA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Mahasiswa : Darus Hermawan

Nomor Induk Mahasiswa : 24023121090
Fakultas : Ekonomi
Program Studi : Manajemen S1
Semester : V (lima)
Alamat : Kp. Pabuaran RT. 01 RW. 02 Desa Mancagahar
Kec. Pameungpeuk - Garut

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa:

1. Saya adalah benar mahasiswa Universitas Garut (UNIGA) yang sedang aktif menempuh
perkuliahan.
2. Seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan dalam pengajuan keringanan UKT ini adalah
data dan dokumen yang sesungguhnya / benar dan dibuat tanpa rekayasa.
3. Saya bertanggungjawab dan bersedia dituntut di muka pengadilan apabila data dan berkas yang
saya sampaikan ini tidak benar / palsu.

Demikilah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, atas kerjasamanya di sampaikan terima
kasih.

Pameungpeuk, 26 Februari 2024

Mengetahui, Yang Menyatakan,
Kepala Desa Mancagahar Mahasiswa

Materai

ENDI DARUS HERMAWAN