PEMERINTAH KABUPATEN SARMI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 SARMI
Jl. Inpres Mararena No. 01 Sarmi 99373, Papua Indonesia
E-mail: sman1sarmi@gmail.com

SURAT SKORSING

Yang Bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 1 Sarmi memberitahukan bahwa sehubungan
dengan pelanggaran tata tertib sekolah yang dilakukan oleh putra bapak / ibu :

NAMA : Herman Wos

KELAS : XI IIS 3

NIS/NPSN : 22014920 / 0046668135

ALAMAT : Kampung Nanot - Bagaiserwar

Maka pihak sekolah dengan sangat terpaksa memberikan skorsing kepada nama siswa tersebut di atas
untuk tidak mengikuti kegiatan belajar mengajar di sekolah selama 14 hari ( 2 Minggu) terhitung dari tanggal
8 s.d 21 September 2023. Dengan tujuan memberi sanksi terhadap siswa atas pelanggaran yang dilakukan dan
sekaligus memberikan kesempatan kepada orang tua siswa untuk lebih dekat dengan putranya dan
memberikan pembinaan di rumah. Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerja sama dari
Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Dikeluarkan di : Sarmi
Pada tanggal : 07 September 2023
Wali Kelas Kepala Sekolah

Khoirun Nisa, S.Pd Ely, M.Ed, MAppLing

NIP. 19901115 201708 2 003 NIP. 19830603 200909 1 002
 SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang Bertanda tangan dibawah ini adalah :

NAMA :

KELAS :

NIS/NPSN :

ALAMAT :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melanggar tata tertib sekolah yaitu :

1.
2.
3.
4.
5.
Dan saya berjanji untuk tidak mengulangi kesalahan yang telah saya perbuat dan berjanji untuk lebih
disiplin Kembali. Apabila di kemudian hari saya melakukan kesalahan yang sama makan saya siap
diberi sanksi oleh pihak sekolah

Sarmi,
Orang Tua Siswa Mengetahui Yang membuat Pernyataan

Khoirun Nisa, S.Pd

NIP. 19901115 201708 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SARMI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 SARMI
Jl. Inpres Mararena No. 01 Sarmi 99373, Papua Indonesia
E-mail: sman1sarmi@gmail.com

SURAT SKORSING

Yang Bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 1 Sarmi memberitahukan bahwa sehubungan
dengan pelanggaran tata tertib sekolah yang dilakukan oleh putra bapak / ibu :

NAMA : Febrian Mare

KELAS : XI IIS 3

NIS/NPSN : 22014899 / 0072658435

ALAMAT : Kampung Kasukwe

Maka pihak sekolah dengan sangat terpaksa memberikan skorsing kepada nama siswa tersebut di atas
untuk tidak mengikuti kegiatan belajar mengajar di sekolah selama 7 hari ( 1 Minggu) terhitung dari tanggal
14 s.d 20 Oktober 2023. Dengan tujuan memberi sanksi terhadap siswa atas pelanggaran yang dilakukan dan
sekaligus memberikan kesempatan kepada orang tua siswa untuk lebih dekat dengan putranya dan
memberikan pembinaan di rumah. Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerja sama dari
Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Dikeluarkan di : Sarmi
Pada tanggal : 12 Oktober 2023
Wali Kelas Waka. Kesiswaan

Khoirun Nisa, S.Pd Servasius Suban, S.Ag

NIP. 19901115 201708 2 003 NIP. 19840823 201501 1 002
 SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang Bertanda tangan dibawah ini adalah :

NAMA :

KELAS :

NIS/NPSN :

ALAMAT :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melanggar tata tertib sekolah yaitu :

1.
2.
3.
4.
5.
Dan saya berjanji untuk tidak mengulangi kesalahan yang telah saya perbuat dan berjanji untuk lebih
disiplin Kembali. Apabila di kemudian hari saya melakukan kesalahan yang sama makan saya siap
diberi sanksi oleh pihak sekolah

Sarmi,
Orang Tua Siswa Mengetahui Yang membuat Pernyataan

Khoirun Nisa, S.Pd

NIP. 19901115 201708 2 003