FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :Tn.M
Jenis Kelamin :…laki - laki ……………
Umur :…67 tahun………
Status Perkawinan : …sudah menikah……
Agama :…islam
Pendidikan :…SMA sederajat…
Pekerjaan : pegawai swasta
Alamat : perumahan bumi sarana indah blok B1 no 3
Tanggal Masuk : 2 juni 2017
No Register : 094788856 …….
Ruangan Kamar : kamboja 1 ………………………….
Golongan Darah : B………………………….
Tanggal Pengakajian : 03 juni 2017……………
Tanggal Operasi :………… ………….
Diagnosa Medis : PPOK ( penyakit paru obsruktif kronis )

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. sumiati
Hubungan Dengan Pasien : istri ………….
Pekerjaan : ibu rumah tangga …………
Alamat : perumahan bumi sarana indah blok B1 no 3..

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya, sebutkan
KELUHAN UTAMA : sesak napas ………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
Saat Masuk Rumah Sakit Sesak
napas……………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

Saat Pengkajian
Pasien tampak lemah, pasien tidak tampak terpasang oksigen, pasien mengatakan
nafas terasa sesak, dan sesak akan bertambah saan pasien melakukan aktivitas dan
saat tidur, pasien juga mengatakan batuk.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

· Penyakit yang pernah dialami, sebutkan ......................................................................
· RIWAYAT :
Kecelakaan : Ya / tidak,sebutkan
…………………………………………………………………………………………..

1) Operasi : Ya / tidak, sebutkan....................................................................

2) Alergi Obat : Ya / tidak, sebutkan....................................................................
3) Alergi makanan : Ya / tidak, sebutkan....................................................................
4) Alergi lain-lain : Ya / tidak, sebutkan....................................................................
5) Merokok : Ya / tidak , ket ...........................................................................
6) Alkohol : Ya / tidak , ket............................................................................
7) Kopi : Ya / tidak , ket ...........................................................................
8) Lain-lain : Ya / tidak , ket ...........................................................................
 9) Obat-obatan yang pernah digunakan ........................................................................

V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Ket :

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

XI. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI

No POLA AKTIFITAS SEHARI – SEBELUM DI RAWAT SAAT DIRAWAT
HARI
1. Nutrisi - Metabolik
1. Jenis makanan / diet 1. 1.
2. frekuensi makan dengan lauk dan kebutuhan nutris dan
sayuran, pasien ajuran dokter
mengatakan tidak 2.
memiliki alergi Teratur
2.
Tidak Teratur 3.
3. porsi yang dihabiskan menghabiskan
Komposisi Menu 3. seperempat porsi
4. Pantangan menghabiskan satu porsi 4.
makanan ada pantangan
5. Nafsu makan 4. 5.
pantangan. Ket :
6. Fluktuasi BB 6 bln terakhir 5. 6.
7. Sukar menelan Ket : 7.
8. Riw.penyembuhan luka 6. 8.
9.
7. sembuh
8. Ket :
9.
sembuh
Ket :

2. Cairan
1. Jenis cairan ( oral dan pasien mengatakan pasien minum 5
parenteral ) minum 6-7 gelas dalam gelas dalam sehari sekitar
2. Frekunsi sehari sekitar 2000 cc. 1000 cc, teprasang IVFD
Asering 20 tetes/menit
3. Jumlah cairan habis/24 jam

3 Pola Eliminasi
BAB (Buang Air Besar)
1. Frekuens 7. 1x 1. 1x/hari
i 8. Lunak 2. Lunak
2. Konsiste /… 3. Kuning/coklat /…
nsis feses 9. Kunin 4. ……………………
3. Warna g/coklat/ 5. Ya / tidak, Ket : ….
4. Bau 10. Ya / 6. ……………………
5. Kesulita tidak, Ket : ….
n BAB 11. ……
6. Upaya ……………… 1. 1x/hari
mengatasi kesulitan BAB 2. Lunak
BAK (Buang Air Kecil) 3. Kuning
1. Frekuens 1. 5 – 6 x/hari 4. Tidak
i 2. Lunak 5. Ya / tidak, Ket : ….
2. Jumlah 3. Kuning 6. Pasien BAK melalui
 3. Warna 4. tidak kateter dengan volume
4. Bau 5. Ya / tidak, Ket : …. 1500 cc perhari
5. Kesulita 6. ……………………
n BAK
6. Upaya
mengatasi kesulitan

4 Rumus
POLA :
TIDUR-ISTIRAHAT
1.  IWL=
Tidur siang
(15xBB) = … cc 1. sesekali 1. Jam …….s/d…….
 Balance cairan = cairam 2. Jam 6 s/d 7 Nyaman Nyaman tidak nyaman
masuk – cairan keluar – nyaman setelah tidur setelah tidur
2. IWL
Tidur =malam
… cc 3. tidak ada, 2. Jam 5 tidak nyaman
Ket : ………………………… setelah tidur
4. Ada / tidak ada, 3. Ada / tidak ada,
3. Kebiasaan sebelum tidur Ket :………………….…. Ket:…………………...
4. Kesulitan tidur 4. Ada / tidak ada,
5. Upaya mengatasi Ket:……………………
5 POLA KEBIASAAN DIRI
1. Mandi 1. 2x/hari Sabun : ya 1. 1x/hari Sabun : ya /
2. Ya 2. Ya
2. Handuk
3. …1 x/hari Shampoo : ya 3. …2 x mgg Shampoo :
4. … 2x/hari / mgg / bln ya …
3. Keramas Pasta gigi : ya Sikat gigi :
pribadi 4. 2x/hari / mgg / bln
4. Gosok gigi 5. Ya / tidak Ket :.. Pasta gigi : ya Sikat gigi
: pribadi
5. Ya / tidak Ket :..

5. Kesulitan
6. Upaya mengatasi

XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

a. Pengambil keputusan : sendiri ( ) / dibantu orang lain ( ) sebutkan …………...……
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya / perawatan diri /
lain-lain ………………………………………………………………………….......
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
d. Harapan setelah menjalani perawatan :
Dapat sembuh……………………………………………
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit :
 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

XII. POLA PERAN HUBUNGAN

a. Peran dalam keluarga : ………………………………………………………………
b. Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidak ada /
lainnya, sebutkan ……………………….…………………………………………...
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada / tidak ,
ket : ……………………………………………………………………………….…
d. Upaya untuk mengatasi :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

XIII. POLA KOMUNIKASI

a. Bahasa utama : Indonesia
b. Bicara : normal
c. Afek :
………………………………………………………………………………………
d. Tempat tinggal : bersama orang lain, yaitu istri dan anak.
e. Penghasilan keluarga :
( ) < Rp.500.000 ( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta ( ) Rp. 1.5 juta – 3 juta
( ) Rp. 3 juta – 5 juta ( ) Rp. 5 juta – 8 juta ( $) > Rp. 8 juta

XIV. POLA SEKSUALITAS

a. Masalah hubungan seksual selama sakit : ada / tidak ada
b. Upaya mengatasi :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya, ket : ......................................
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :
Sholat 5 waktu dan
mengaji……………………………………………………………
XVI. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis/ somnolen / stupor / semi koma / koma
b. GCS : …………………….
c. TTV : TD : …110/80.mmHg; Nadi : ………88……. x/mnt,

Suhu : 37,3……..oC, Pernafasan :…………23…. x/mnt

2) Kepala & Leher

A. Kepala
Keluhan : pusing / sakit kepala / migren / lainnya, ket .................................................
Inspeksi : bentuk :…berdahak
Distribusi rambut : tidak rata
Warna kulit kepala : …………………………………………………………………..
Kebersihan kulit kepala : ……………………………………………………………...
Palpasi : massa abNormal : ada / tidak, ket ...................................................................
Krepitasi : - / + , ket …………………………………………………………………..
Nyeri tekan : - / + , ket ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

B. Mata
Visus : simetris ka / simetris…ki; Lapang pandang : normal/ menyempit
/………..Inspeksi :bentuk simetris
Konjunctiva = anemis : …….ka/……..ki, sclera = icterik : ….ka/….ki
Palpebra = edema : tidak ada.ka/tidak ada.ki ; lesi : tidak ada ka/ tidak ada.ki
Perdarahan = tidak ada ka/ tidak adaki
Pupil = (….ka/….ki) reaksi thd cahaya (*) isokoor
( ) Pin point ( ….ka/….ki) midriasis
Tanda peradangan : - / + ,
Fungsi penglihatan : kabur
 Penggunaan alat bantu : ya ket : kaca mata
( ) minus 0,2.ka/3,4 ki ; ( ) plus ….ka/….ki ; ( ) silinder ….ka/….ki

E. Hidung
Inspeksi : Bentuk : berdahak warna : normal / kebiruan/ kemerahan/
lainnya ...............
Perdarahan : - / +
Palpasi : Nyeri tekan : - / +

F. Mulut & Tenggorokan

Inspeksi :
Warna bibir : normal
Mukosa bibir : lembab
Mukosa dalam : lesi/ ulkus / kemerahan / lainnya ................................................
Gigi : utuh / ompong / berlubang / kotor , ket .........................................................
Gusi : normal / lesi / bengkak / perdarahan , ket ..............................................
Lidah : normal / bersih / kotor / ……………………………….
Warna lidah
Pembengkakan tonsil : - / + ,
Sakit tenggorok : - / + ,
Gangguan bicara : - / +

G. Telinga
Inspeksi : …………………………………………………………………………
Bentuk : …………………………………………………………………………
Warna : …………………………………………………………………………
Posisi : Sejajar
Perdarahan : - / + , massa : - / +
Serumen : - / + , warna : jernih / keruh
Aroma : tidak berbau /
Palpasi : Nyeri : - / +
Gg pendengaran : - / + ; Alat bantu dengar : - / + , ket ....................
Tes rinne : …ka / ..ki ; weber :…...... ; scwabach : ..........
H. Leher
Inspeksi/ Palpasi : …………………………………………………………
Kekakuan :-/+
JVD :-/+
Deviasi trakea :-/+
Pembesaran kelj.Tyroid :-/+
Pembesaran kelj.limfe :-/+
Nyeri :-/
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

3) Dada/ Thorax
Inspeksi :
Bentuk dada : normal / barrel chest / lainnya ...................................................
Warna kulit dada : normal / kemerahan / kebiruan / lainnya ...................................
Kondisi kulit dada : intake / lesi / abrasi / ulkus / lainnya .........................................
Ekspansi dinding dada : simetris / asimetris
Tanda peradangan :-/+,
Otot bantu nafas : retraksi interostae : - / +
retraksi suprasternal : - / +

Palpasi :
Massa abnormal : - / + , ket : mobilisasi / terfiksasi ; ukuran :
Krepitasi :-/+;
Nyeri tekan : - / + ; edema : - / + ; emfisema sub cutis : - / +
Letak ictus cordis :
Taktil fremitus :

Auskultasi:
JANTUNG
Aortic : ……………… Tricuspidal : ................................
Pulmonal : ....................... Mitral : .............................................
BJ abnormal : - / + , murmur / gallop / lainnya ............................................
PARU :
 Suara nafas : normal / abnormal, ket : di daerah ............................................
Jenis suara nafas normal yang ditemukan:
Wheezing :-/+ Rhonki : -/+ Rales :-/+ Crakles : -/+
Perkusi :
JANTUNG
Pekak / lainnya , …………………………………
Batas jantung : normal / melebar / menyempit , ket ....................................................
PARU
sonor / hipersonor / pekak / tympani , ket

4) Payudara & Ketiak

Inspeksi : Ukuran & bentuk : simetris ket ..........................................
Putting susu : menonjol lainnya .................................................
Kondisi kulit : bersih lainnya ............................................................
Palpasi : Edema : - / + , ket ............................................................................
Massa abnormal : - / + , ket ...........................................................................
Nyeri : - / + , ket ............................................................................................................

5) Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : buncit/ pot belly / lainnya .....................................................
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : - / +
Kondisi kulit : normal / lesi / abrasi / ulkus / striae / lainnya .............................
Palpasi : Penegangan dinding abdomen : - / +
Edema : - / + , ket ………… .........................................................................
Nyeri tekan : - / + , ket .................................................................................
Massa abnormal : - / + , ket ..........................................................................
Auskultasi: Bising usus : - / + , ket ................................................................
Perkusi : tympani / hipertympani / pekak / lainnya ..........................................

6) Genetalia
Inspeksi & Palpasi (wanita) :
Perineum : bersih / kotor / lesi / luka / nyeri / lainnya .................................................
Labia mayora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya .............................
 Labia minora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya ..........................
Orificium urethra : rabas / lesi / edema / lainnya .............................................
Canal inguinal : normal / hernia / lainnya
Inspeksi & Palpasi (pria) :
Kondisi kulit : bersih lainnya ..........................................
Penis : normal lainnya ........................................
Orificium uretra : rabas / lesi / hipospadia / epispadia / lainnya ..................................
Skrotum : normal lainnya .....................................
Canal inguinal : normal lainnya

7) Rectum & Anus

Inspeksi :
Kondisi kulit sekitar anal : normal
Hemoroid : - / + , ket (eksternal / internal ) .................................
Palpasi (rectal tusse):
Massa abnormal : - / + ; Nodul : - / + ; Nyeri : - / + ; Pembesaran prostat : - / +

8) Ekstremitas
Kontraktur : - / + , ket ………………
Deformitas: - / + , ket ………………
Edema : - / + , ket …………………..
Nyeri / nyeri tekan : - / + , ket ……………… ..........................
Kekuatan otot :
Reflek : Bisep : + / ++/ +++/ ++++ Trisep : + / ++/ +++/ ++++
Patella : + / ++/ +++/ ++++ Achiles : + / ++/ +++/ ++++
Plantar (babinski ) : + / -

9) Kulit & Kuku

Kulit : Warna : normal...................
Tekstur : kasar
Jaringan parut : - / +
Turgor : …elastis….. Suhu (akral) : .........................................
Kuku : Warna : ……………………….. Cappilary Refill Time (CRT) : ............
Bentuk : normal / jari tabuh / lainnya .....................
XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

XIX. TERAPI/ PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis)

.
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

XX. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
XXI. PERENCANAAN PULANG
1. Tujuan Pulang : ke rumah..............................................
2. Transportasi pulang : mobil
3. Dukungan keluarga : ada
4. Antisipasi biaya setelah pulang : ada
5. Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya / tidak , ket .........................................
6. Rawat jalan ke : ………………… Frekuensi :
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah :

Dengan merujuk pada NANDA, NOC dan NIC

ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
berhubungan dengan mukus berlebih
b. Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan penggunaan otot
bantu pernafasan
c. Intoleransi aktifitas berhubungan
 dengan kelemahan,
ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
berhubungan dengan mukus berlebih
b. Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan penggunaan otot
bantu pernafasan
c. Intoleransi aktifitas berhubungan
dengan kelemahan,
ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
(Urutkan sesuai dengan prioritas masalah yang terjadi)

Nama Pasien : …Tn.M .

NO. RM : 094788856
Ruang rawat : …kamboja 1
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA
TUJUAN/
N KEPERAWATA INTERVENSI RASIONA
KRITERIA
O N (NIC) L
HASIL
(dengan NANDA)
a. Ketidakefektifan a.Membersihka a. Intervensi a.
bersihan jalan n jalan napas diagnosa b.terapi
nafas ketidakefektifan oksigen dan
berhubungan bersihan jalan monitor ttv
dengan mukus nafas d.terapi dan
berlebih berhubungan monitor
b. Ketidakefektifan dengan mukus pernapasan
pola nafas berlebih antara
berhubungan lain manajemen
dengan jalan nafas,
penggunaan otot penghisapan
bantu pernafasan lendir
c. Intoleransi pada jalan nafas,
aktifitas monitor
berhubungan pernafasan
dengan kelemahan, b. Intervensi
ketidakseimbangan diagnosa
antara suplai dan ketidakefektifan
kebutuhan oksigen pola nafas
berhubungan
dengan
penggunaan
otot bantu
pernafasan antara
lain
terapi oksigen,
monitor tanda-
tanda
 vital
c. Intervensi
diagnosa
intoleransi
aktifitas
berhubungan
dengan
kelemahan,
ketidakseimbanga
n
antara suplai dan
kebutuhan
oksigen antara lain
terap aktivitas,
manajemen energi
d. Intervensi
diagnosa
gangguan
pertukaran gas
berhubungan
dengan ventilasi-
perfusi antara
lainmanajemen
asam basa, terapi
oksigen dan
monitor
pernafasan

Nama Pasien : Tn. M

NO. RM : 094788856..
Ruang rawat : kambuja 1

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ Jam
NO IMPLEMENTAS EVALUAS Ttd
Tangga Tindaka
Dx. Kep I I .
l n
a. 07.00 – Tindakan S : istri
Ketidakefektifan 22.00 keperawatan yang pasien
bersihan jalan dilakukan mengatakan
nafas selama 5 hari dari pasiaen
berhubungan tanggal 2– 6Mei sudah tidak
dengan mukus 2017 untuk demam dan
berlebih diagnosa sesak napas
b. ketidakefektifan sudah
Ketidakefektifan bersihan jalan lumayan
pola nafas nafas berhubungan berkurang
berhubungan dengan mukus O : pasien
dengan berlebih antara tampak
penggunaan otot lain : lebih bugar
bantu pernafasan a. memposisikan A : masalah
c. Intoleransi pasien untuk belum
aktifitas memaksimalkan teratasi
berhubungan ventilasi P :
dengan b. intervensi
kelemahan, menginstruksikan dilanjutkan
ketidakseimbanga bagaimana agar
n antara suplai bias melakukan
dan batuk efektif
kebutuhan c. mengauskultasi
oksigen suara nafas
d. menonitor suara
nafas tambahan
e. memberikan
bantuan terapi
nafas
nebulizer
combivent