Nama Anak :
Jenis Kelamin :
Nama ayah :
Nama ibu :
Nomor Register :
Jenis Pengukuran Tinggi Badan Panjang Badan Lingkar Kepala Lingkar Lengan
(TB) (PB) (LIKA) Atas ( LLA )
Hasil Pengukuran
Singkawang,......................................
Pembuat Laporan
(...........................................................)