Nama Puskesmas :

Desa : RA AL MUNAWAROH
RT/RW :
Bulan/Tahun : Februari 2021

No Nama (Sesuai Identitas) NIK

1 Furyaningsih 3301044808840004

2 Latifatul Bariyah 3301046207710002

3 Darmi Astuti 33010442003820008

4 Milatun Anifah 3301046211860001

 Format Penda

Pekerjaan (centang yang sesuai, lalu tulis keterangan detail pe

Jenis
Tanggal
Kelamin
Lahir Petugas pelayanan
(L/P) Petugas Medis dan Non
publik yang berhadapan
Medis di Fasilitas
langsung dengan
Pelayanan Kesehatan
masyarakat

P 08/08/1984

P 22/07/1971

P 03/03/1982

P 22/11/1986
 Format Pendataan Sasaran Imunisasi COVID-19

i, lalu tulis keterangan detail pekerjaan)

Alamat No. Hp

Administrator Tidak
Lainnya
Pemerintahan Bekerja

Binangun Rt 09 Rw 03 081228890731

Binangun Rt 10 Rw 03 081384169563

Binangun Rt 18 Rw 05 08882710744

Binangun Rt 20 Rw 06 085325400676
 Komorbid
(Hipertensi/Diabetes/Penyakit Kepesertaan BPJS (centang Rencana Tempat Pemberia
Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit yang sesuai) pelayanannya, pad
Paru Kronis/lainnya)

Ada (sebutkan Tidak Ada BPJS BPJS Non Pusk/Pusk

komorbidnya) (centang) PBI Non PBI Anggota Pembantu

√ v

√ v

√ v

v
v

v
encana Tempat Pemberian Imunisasi (tuliskan tempat
pelayanannya, pada kolom yang sesuai)

Puskesmas
Keliling/Pelayana FKTP RS RS
n Kesehatan Swasta Pemerintah Swasta
Bergerak
Nama Puskesmas :
Desa :
RT/RW :
Bulan/Tahun : Februari 2021

No Nama (Sesuai Identitas) NIK

1 Atin Supartinah 3301045505780000

2 Sri Widiarti 3301044705870007

3 Anifah Setiawati 3301046409910003

4 Wahyuni Nurofingah Ningsih 3301042501056608

5 Khusnul Khotimah 3301044501000003

6 Arica Turiyanti 3303046604020003

 Format Penda

Pekerjaan (centang yang sesuai, lalu tulis keterangan detail pe

Jenis
Tanggal
Kelamin
Lahir Petugas pelayanan
(L/P) Petugas Medis dan Non
publik yang berhadapan
Medis di Fasilitas
langsung dengan
Pelayanan Kesehatan
masyarakat

P 15/05/1978

P 2/5/1987

P 24/09/1991

P 30/11/1997

P 5/1/2000

P 26-04-2002
 Format Pendataan Sasaran Imunisasi COVID-19

i, lalu tulis keterangan detail pekerjaan)

Alamat No. Hp

Administrator Tidak
Lainnya
Pemerintahan Bekerja

Guru Jl. Tondano No.50 RT.01 RW. 0 085291234723

Guru Jl. Gunung Tengah No.19 RT.03 081393012813

Guru Jl. Diponegoro No.101 RT.006 087847674666

Guru Jl. Diponegoro RT.04 RW.02 P 083863811593

Guru Jl. Siwiru RT.20 RW.05 Widara 083863051954

Guru Jl. Jambu No.788 RT.023 RW.0 0895422722617

 Komorbid
(Hipertensi/Diabetes/Penyakit Kepesertaan BPJS (centang Rencana Tempat Pemberia
Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit yang sesuai) pelayanannya, pad
Paru Kronis/lainnya)

Ada (sebutkan Tidak Ada BPJS BPJS Non Pusk/Pusk

komorbidnya) (centang) PBI Non PBI Anggota Pembantu

v v v

v v v

v v v

v v v

v v v

v v v

v
v

v
encana Tempat Pemberian Imunisasi (tuliskan tempat
pelayanannya, pada kolom yang sesuai)

Puskesmas
Keliling/Pelayana FKTP RS RS
n Kesehatan Swasta Pemerintah Swasta
Bergerak
Nama Puskesmas : Binangun
Desa : Jepara Kulon
RT/RW : 17/04
Bulan/Tahun : Februari 2021

No Nama (Sesuai Identitas) NIK

1 Aan Tofiqoh, S.T. 3301042305900004

2 Nurhalimah 3301065106880003

3 Susiati 3301045004730006

4 Titik Kadarsih 3301046702910003

 Format Penda

Pekerjaan (centang yang sesuai, lalu tulis keterangan detail pe

Jenis
Tanggal
Kelamin
Lahir Petugas pelayanan
(L/P) Petugas Medis dan Non
publik yang berhadapan
Medis di Fasilitas
langsung dengan
Pelayanan Kesehatan
masyarakat

L 5/23/1990

P 6/11/1988

P 4/10/1973

P 2/27/1991
 Format Pendataan Sasaran Imunisasi COVID-19

i, lalu tulis keterangan detail pekerjaan)

Alamat No. Hp

Administrator Tidak
Lainnya
Pemerintahan Bekerja

Jl. Nusakrinjing RT.17 /

v RW.04, Kel. Jepara Kulon, 085883935558
Kec. Binangun

Jalan Brantas RT.02 / RW.05,

v 083863677260
Kel. Karangmangu, Kec. Kroya

Jalan Babakan RT.05 / RW.02,

v Kel. Jepara Kulon, Kec. 081228442263
Binangun
Jalan Tembus RT.05 / RW.02,
v Kel. Jepara Kulon, Kec. 085328258655
Binangun
 Komorbid
(Hipertensi/Diabetes/Penyakit Kepesertaan BPJS (centang Rencana Tempat Pemberia
Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit yang sesuai) pelayanannya, pad
Paru Kronis/lainnya)

Ada (sebutkan Tidak Ada BPJS BPJS Non Pusk/Pusk

komorbidnya) (centang) PBI Non PBI Anggota Pembantu

v v v

v v v

v v v

v v v

v
v

v
encana Tempat Pemberian Imunisasi (tuliskan tempat
pelayanannya, pada kolom yang sesuai)

Puskesmas
Keliling/Pelayana FKTP RS RS
n Kesehatan Swasta Pemerintah Swasta
Bergerak