Anda di halaman 1dari 7

NamaPeserta: dr.

Akhmad Ikhsan Prafita Putra


Nama Wahana: RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Topik: Poliatritis suspek Systemic Lupus Erythematosus
Tanggal: 05 September 2016
Presenter : dr. Akhmad Ikhsan Prafita Putra
Nama Pasien: Ny. EM
No. RM : 63-2943
Tanggal Presentasi:
Pendamping : dr. Herlin Ratnawati, MPH
Tempat Presentasi: RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Obyektif Presentasi:
Keilmuan
Ketrampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus Bayi Anak


Remaja
Dewasa
Lansia Bumil
Deskripsi: Perempuan, 34 tahun, mengaku nyeri dan bengkak di beberapa sendi tubuhnya.
Tujuan :
Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien poliatritis
Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset
Kasus
Cara
Diskusi
Presentasi
E-mail
membahas
dan diskusi
Data pasien
Nama: Ny. EM
DPJP
Nama: dr. Herlin Ratnawati, MPH
Nama RS : RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Data Utama untuk Bahan Diskusi:
1. Diagnosis/ Gambaran klinis

Audit
Pos
No CM : 63-2943

Telp : (0342) 809740

Pasien datang ke IGD RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar tanggal 04 Agustus 2016
dengan bengkak di tungkai kiri sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Bengkak
awalnya di bagian lutut kemudian menyebar ke paha dan betis kiri. Keluhan disertai
dengan nyeri dan kaku pada pagi hari di lulut kiri, sendi bahu kanan, dan sendi-sendi di
kedua tangan. Pasien juga mengeluh rambut rontok dan badan sedikit lemas. Keluhan ini
timbul apabila pasien terlalu banyak beraktifitas dan kondisi emosi tidak stabil.
2. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan yang sama dirasakan sejak 8 bulan yang lalu, kambuh-kambuhan, namun
kekambuhan yang sekarang dirasakan paling berat disbanding sebelumnya. Apabila

sakit, pasien hanya pergi ke dokter dan mendapat obat antinyeri.


3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama disangkal
4. Riwayat Penyakit Paparan Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga yang mengasuh anaknya. Tinggal dengan

suami, mertua, dan seorang anak.


5. Lain-lain:

Tidak ada riwayat paparan radiasi

PEMERIKSAAN FISIK
-

Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran: compos mentis

Vital signs
-

Tekanan darah: 110/70 mmHg

Nadi: 84 kali/menit, regular, isi dan tegangan cukup

Frekuensi napas: 16 kali/menit

Suhu tubuh: 37 C aksilla

Wajah: wajah tampak pucat, mallar rash (-)

Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Mulut: stomatitis (-)

Thoraks:

Inspeksi: pengembangan simetris, retraksi (-)

Palpasi: nyeri (-), fremitus normal, batas jantung 2 jari medial LMCS

Perkusi: sonor di seluruh lapang thorak, kesan tidak ada pelebaran batas jantung

Auskultasi: Paru: vesikuler (+/+), ST (-/-), Jantung: S1-2 reguler, ST (-/-/-/-)

Abdomen
-

Inspeksi: tampak datar

Auskultasi: peristalik usus normal

Perkusi: timpani pada seluruh lapang abdomen

Palpasi: soefl, hepar teraba 2 jari BACD tepi tajam permukaan licin, lien tidak
teraba, nyeri tekan (-)

Ekstremitas
-

Motorik: 5|5|5|5

Bagu kanan: kulit tampak eritem terutama regio sendi glenohumeral, nyeri sendi
saat mobilisasi (+), ROM glenohumeral (N)

Tungkai kiri: pitting edema regio femur et cruris, nyeri tekan (+) terutama regio
genue sinistra, krepitasi artikulasio genu sinistra (-), nyeri sendi saat mobiliasi (+),
ROM genue (N), eritem pada kulit (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

Hb
Leukosit
Hitung Jenis

13.1 g/dL
15.400 /uL
-/-/1/72/20/7

netrofil

segmen
Ht
Hitung Eritrosit
Trombosit
MCV/MCH/MCHC
LED/BBS
Serum Creatinin
BUN
Asam Urat
SGOT
SGPT
Kolesterol
Trigliserida
HDL-c
LDL-c
Albumin
Hasil Uji ANA (IF)

40.9 %
4.32 juta/CMM
353.000 /uL
94.6/30.4/32.3
80-120 /jam
0.6 mg/dL
15 mg/dL
2.3 mg/dL
44 u/L
30 u/L
125 mg/dL
36 mg/dL
64 mg/dL
46 mg/dL
3.39 g/dL

Positif

Pola: Nucleoplasme granular/ speckled

Positif

Titer 1: 1000
Pola: Cytoplasmic
Titer 1: 1000

Daftar Pustaka:
1. Perhimpunan Reumatologi Indonesia. 2011. Diagnosis dan Pengelolaan Lupus
Eritematosus Sistemik.
Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis poliartritis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang.
2. Penatalaksaan poliartritis yang menitikberatkan pada kecurigaan SLE.
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio:
1. Subyektif:
Keluhan utama pasien adalah adanya bengkak pada tungkai kiri yang merupakan
perkembangan progresif dari bengkak lutut kiri yang dirasakannya seminggu yang lalu.
Keluhan disertai dengan nyeri dan kaku pada pagi hari di lulut kiri, sendi bahu kanan, dan
sendi-sendi di kedua tangan. Keluhan pasien ini memberikan petunjuk adanya kelainan
pada sistem skeletal. Nyeri yang ditimbulkan merupakan tanda adanya reaksi inflamasi
pada sendi. Keluhan yang semacam ini disebut sebagai atralgia. Pasien juga mengeluhkan

adanya kerontokan pada rambut (alopesia) dan gejala konstitusional berupa badan sedikit
lemah.
Berdasarkan anamnesis di atas, dapat disimpulkan adanya 4 gejala yang dikeluhkan
pasien berupa atralgia, alopesia, kekakuan sendi metakarpopalanges pada pagi hari, dan
gejala konstitusional berupa badan sedikit lemah. Diagnosis banding yang bisa diusulkan
berdasarkan anamnesis adalah atritis rheumatoid, SLE, atau osteoartritis
2. Obyektif:
Pemeriksaan Fisik
-

Wajah: wajah tampak pucat, mallar rash (-)

Mulut: stomatitis (-)

Ekstremitas
-

Motorik: 5|5|5|5

Bagu kanan: kulit tampak eritem terutama regio sendi glenohumeral, nyeri sendi
saat mobilisasi (+), ROM glenohumeral (N)

Tungkai kiri: pitting edema regio femur et cruris, nyeri tekan (+) terutama regio
genue sinistra, krepitasi artikulasio genu sinistra (-), nyeri sendi saat mobiliasi (+),
ROM genue (N), eritem pada kulit (+)

Pemeriksaan di atas menjelaskan hasil pemeriksaan fisik pada pasien Ny. EM. Dari
hasil pemeriksaan tersebut ditemukan adanya poliartritis.
Laboratorium

Leukosit
Hitung Jenis

15.400 /uL
-/-/1/72/20/7

LED/BBS
Asam Urat
SGOT
Hasil pemeriksaan laboratorium

segmen
80-120 /jam

2.3 mg/dL
44 u/L

menandakan adanya peningkatan pada leukosit

netrofil

(leukositosis) dengan neutrofilia dan peningkatan LED. Hal ini menandakan adanya proses
inflamasi. Namun, dari hasil pemeriksaan fisik tidak ditemui adanya bukti infeksi pada
pasien Ny, EM.
Hasil Uji ANA (IF)
Positif

Pola: Nucleoplasme granular/ speckled


Titer 1: 1000

Positif

Pola: Cytoplasmic

Titer 1: 1000
Tes imunologik awal yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis SLE adalah tes
ANA generik (ANA IF dengan Hep-2 Cell). Tes ANA dikerjakan/ diperiksa hanya pada
pasien dengan tanda dan gejala mengarah pada SLE. Pada penderita SLE ditemukan tes
ANA yang positif sebesar 95-100%, akan tetapi hasil tes ANA dapat positif pada beberapa
penyakit lain yang mempunyai gambaran klinis menyerupai SLE misalnya infeksi kronis
(tuberkulosis), penyakit autoimun (misalnya Mixed connective tissue disease (MCTD),
artritis rematoid, tiroiditis autoimun), keganasan atau pada orang normal.
Jika hasil tes ANA negatif, pengulangan segera tes ANA tidak diperlukan, tetapi
perjalanan penyakit reumatik sistemik termasuk SLE seringkali dinamis dan berubah,
mungkin diperlukan pengulangan tes ANA pada waktu yang akan datang terutama jika
didapatkan gambaran klinis yang mencurigakan. Bila tes ANA dengan menggunakan sel
Hep-2 sebagai substrat; negatif, dengan gambaran klinis tidak sesuai SLE umumnya
diagnosis SLE dapat disingkirkan.
Beberapa tes lain yang perlu dikerjakan setelah tes ANA positif adalah tes antibody
terhadap antigen nuklear spesifik, termasuk anti-dsDNA, Sm, nRNP, Ro(SSA), La (SSB),
Scl-70 dan anti-Jo. Pemeriksaan ini dikenal sebagai profil ANA/ENA. Antibodi antidsDNA merupakan tes spesifik untuk SLE, jarang didapatkan pada penyakit lain dan
spesifitasnya hampir 100%. Titer anti-dsDNA yang tinggi hampir pasti menunjukkan
diagnosis SLE dibandingkan dengan titer yang rendah. Jika titernya sangat rendah mungkin
dapat terjadi pada pasien yang bukan SLE.
Kesimpulannya, pada kondisi klinik adanya anti-dsDNA positif menunjang diagnosis
SLE sementara bila anti ds-DNA negatif tidak menyingkirkan adanya SLE. Meskipun antiSm didapatkan pada 15% -30% pasien SLE, tes ini jarang dijumpai pada penyakit lain atau
orang normal. Tes anti-Sm relatif spesi ik untuk SLE, dan dapat digunakan untuk diagnosis
SLE. Titer anti-Sm yang tinggi lebih spesi ik untuk SLE.Seperti anti-dsDNA, anti-Sm yang
negatif tidak menyingkirkan diagnosis.
3. Assesment
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang terdapat 3 dari
gejala utama SLE berdasarkan ACR revisi tahun 1997 yaitu poliatritis, alopesia, dan ANA
positif. Jika hanya memenuhi 3 kriteria dan salah satunya ANA positif, maka berdasarkan
pedoman dari Perhimpunan Reumatologi Indonesia tahun 2011 menyimpulkan bahwa Ny.
EM sangat mungkin menderita SLE. Penegakkan lebih lanjut bergantung pada pengamatan

klinis.
Diagnosis yang bisa ditegakkan adalah Poliatritis suspek SLE.
4. Plan
a. Edukasi dan konseling
b. Program rehabilitasi
c. Terapi medikamentosa

OAINS: Meloxicam 1 x 15 mg

Steroid: Methylprednisolon 2 x 8 mg

Mukorpotektan: Sukralfat 3 x 1 C

d. Rujuk untuk pemeriksaan ANA profile


Kota Blitar, September 2016
Mengetahui
Pendamping Internship,

Dokter Penanggung Jawab Pasien

dr. Herlin Ratnawati, MPH

dr. Herlin Ratnawati, MPH

PORTOFOLIO KASUS MEDIS


BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
POLIARTRITIS
SUSPEK SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS

Disusun Oleh:
dr. Akhmad Ikhsan Prafita Putra
Dokter Internship RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar

Pendamping :
dr. Herlin Ratnawati, MPH

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MARDI WALUYO
KOTA BLITAR JAWA TIMUR
2016