Rev.

01/IV/2022/RM-055/ADM

JL. PERINDUSTRIAN RAYA NO. 53

KEL. BHAKTIJAYA, KEC. SUKMAJAYA, KOTA DEPOK, JAWA BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Unit/Ruangan Bulan Tahun
Identifikasi pasien dengan tepat pada 6 moment YA/TIDAK
KETERANGAN
1 2 3 4 6 5
Sebelum
Sebelum Sebelum Sebelum
Sebelum Sebelum pemberian
No Tanggal Nama Petugas Nama Pasien No.RM pemberian pemberian pengambilan
pemberian obat pemberian pemberian hasil
darah dan tindakan/prose spesimen/samp PPA Yang diobservasi
ke pasien makan pasien pemeriksaan
produk darah dur le
penunjang
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 1.Dokter
2 2.Perawat
3 3.ATLM
4 4.Radiografer
5 5.Petugas Farmasi
6 6.Petugas Gizi
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH YA (num) x x x x x x
JUMLAH TOTAL YA DAN TIDAK (denum)

1 Proses identifikasi 6 moment (pilih yang ada di unit anda) diamati kepada petugas pemberi asuhan secara random (sesuai jumlah sample)
2 Pada 1 unit pelayanan bisa ada ≥ 1 moment identifikasi pasien
3 Apabila dilakukan isi angka 1 di kolom YA dan 0 dikolom TIDAK
4 Apabila tidak dilakukan isi 0 di kolom YA dan angka 1 dikolom TIDAK

Penanggung jawab indikator mutu Verifikator komite mutu

(Kabag/Kabid/Ka.Insatalasi/PIC unit (Ketua/Wakil Ketua/Sekertaris)

(……………………………………) (……………………………………)