PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

Jl. Letjend MT. Haryono, Samarinda 75214  dan Fax. (0541) 760373
Website : dlh.samarindakota.go.id Email : dlhpemkotsamarinda@gmail.com
SAMARINDA

BERITA ACARA
PENILAIAN KONDISI TERAKHIR CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI
OLEH TIM PENILAI ADIWIYATA KOTA SAMARINDA PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
No : BA- /CSAP/KALTIM/2021

Pada hari ini …………., tanggal ………….…….. bulan ……………... tahun 2021, telah dilakukan
Penilaian Kondisi Terakhir terhadap data dan informasi/dokumen/file Calon Sekolah Adiwiyata
Provinsi Kota Samarinda Tahun 2022 di
………………………………………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Norsamah, SH, MH
NIP : 19690312 199203 2 011
Jabatan : Kepala Seksi Peningkatan Kapasitas Lingkungan Hidup
Beserta :

Tim Penilai Adiwiyata NIP INSTANSI

1. Milawati, S.Si 198507312009032005 DLH Kota Samarinda
2. Tri Ayu Wulandari, ST 198801142011012002 DLH Kota Samarinda
3. Dian Puspa A, A.Md 2015.07.01.1575 DLH Kota Samarinda
4.
5.
Dst..

Penilaian Kondisi Terakhir ini dilakukan sebagai bahan pertimbangan pengusulan Calon
Sekolah Adiwiyata Provinsi Tahun 2022. Hasil penilaian merupakan lampiran yang tidak
terpisahkan dari Berita Acara ini. Pelaksanaan kondisi terakhir ini dan temuan fakta-fakta
lapangan diketahui dan dibenarkan oleh pihak sekolah.
Nama :
Jabatan :
Berita Penilaian Kondisi Terakhir Pengusulan Calon Sekolah Adiwiyata Provinsi Kota
Samarinda Tahun 2022 ini dibuat bersama dengan pihak-pihak yang bertanda tangan di
bawah ini.
PIHAK PEMERINTAH
PIHAK VERIFIKATOR PIHAK SEKOLAH
KAB/KOTA

(……………………………..) (……………………………..)

(……………………………..)
(……………………………..) (……………………………..)

(……………………………..) (……………………………..) (……………………………..)

(……………………………..) (……………………………..) (……………………………..)

*coret yang tidak perlu
Lampiran Berita Acara Nomor : BA- /CSAP/KALTIM/2021
DILAMPIRKAN BESERTA RESUME PENILAIAN PADA EXCEL PENILAIAN

Komponen Hasil Verifikasi Lapangan

Komponen I

Komponen II

Komponen III

*Catatan (bila ada) :