Dibuat oleh Dibuat :oleh :

Leo K.L
FORM PEMERIKSAAN ALARM
FORM PEMERIKSAAN ALARM Diperiksa oleh
Diperiksa oleh
:
Disetujui oleh
:
Benny M
:
PT. Dela Cemara Indah Tanggal Efektif
Disetujui oleh : Benny
: M
: Revisi
Cibitung - Bekasi
PT. DELA CEMARA INDAH Tgl. Efektif : 10 Januari 2012 Rev :0
No. Dokumen :
CIBITUNG-BEKASI No.Dok : DCI/HRD-LK3/Form- 25/r.0/I/2012 Halaman : 1/1

Lokasi ALARM :

Hasil Pemeriksaan

No Item Pemeriksaan Standart Periode (Tahun : ………….. )

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

1 Tombol Alarm Berfungsi dengan baik

Note :
2 Lampu Berfungsi dengan baik
Isi kolom dengan simbol :
3 Tombol Reset Berfungsi dengan baik
O : jika, hasil pemeriksaan
OK
4 Sirine Berfungsi dengan baik
X : jika, hasil pemeriksaan
tidak OK
Diisi

Diperiksa

Diketahui