Dibuat oleh

Dibuat oleh : : Leo K.L Dibuat oleh : Leo K.L

FORM PEMERIKSAAN APAR
FORM PEMERIKSAAN APAR Diperiksa oleh
Diperiksa oleh :
Disetujui oleh
:
:
Benny M FORM PEMERIKSAAN APAR Diperiksa oleh : Benny M

Tanggal Efektif Disetujui oleh : : Benny M Disetujui oleh : Benny M

PT. Dela Cemara Indah
: Revisi
Cibitung - Bekasi
PT. DELA CEMARA INDAH Tgl. Efektif : 10 Januari 2012 Rev : 0 PT. DELA CEMARA INDAH Tgl. Efektif : 10 Januari 2012 Rev :0
No. Dokumen :
CIBITUNG-BEKASI No.Dok : DCI/HRD-LK3/Form- 24/r.0/I/2012 Halaman : 1/1 CIBITUNG-BEKASI No.Dok : DCI/HRD-LK3/Form- 24/r.0/I/2012 Halaman : 1/1

No APAR : Jenis APAR : No APAR : Jenis APAR :

Lokasi APAR : Lokasi APAR :

Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

No Item Pemeriksaan Standart Periode (Tahun : ………….. ) No Item Pemeriksaan Standart Periode (Tahun : ………….. )

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

a Label tertempel di APAR a Label tertempel di APAR

No dan lokasi pada label No dan lokasi pada label

1 Label APAR
b 1 Label APAR b
terbaca dengan jelas terbaca dengan jelas
Note : Note :
Penempatan APAR sesuai Penempatan APAR sesuai
c Isi kolom dengan simbol : c Isi kolom dengan simbol :
dengan label dengan label

O : jika, hasil pemeriksaan O : jika, hasil pemeriksaan

a Segel tidak terbuka OK a Segel tidak terbuka OK
Segel & pin Segel & pin
2 2
pengunci Pin pengunci masih pengunci Pin pengunci masih
b
terpasang
X : jika, hasil pemeriksaan b
terpasang
X : jika, hasil pemeriksaan
tidak OK tidak OK
3 Indikator Pressure a Jarum menunjuk di area hijau 3 Indikator Pressure a Jarum menunjuk di area hijau

Ada tanggal isi ulang Ada tanggal isi ulang

4 Tanggal Isi Ulang a 4 Tanggal Isi Ulang a
berikutnya berikutnya

Diisi Diisi

Diperiksa Diperiksa

Diketahui Diketahui

Dibuat oleh
Dibuat oleh : : Leo K.L Dibuat oleh : Leo K.L
FORM PEMERIKSAAN APAR
FORM PEMERIKSAAN APAR Diperiksa oleh
Diperiksa oleh :
Disetujui oleh
:
:
Benny M FORM PEMERIKSAAN APAR Diperiksa oleh : Benny M

Tanggal Efektif Disetujui oleh : : Benny M Disetujui oleh : Benny M

PT. Dela Cemara Indah
Cibitung - Bekasi
: Revisi
PT. DELA CEMARA INDAH Tgl. Efektif : 10 Januari 2012 Rev : 0 PT. DELA CEMARA INDAH Tgl. Efektif : 10 Januari 2012 Rev :0
No. Dokumen :
CIBITUNG-BEKASI No.Dok : DCI/HRD-LK3/Form- 24/r.0/I/2012 Halaman : 1/1 CIBITUNG-BEKASI No.Dok : DCI/HRD-LK3/Form- 24/r.0/I/2012 Halaman : 1/1

No APAR : Jenis APAR : No APAR : Jenis APAR :

Lokasi APAR : Lokasi APAR :

Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

No Item Pemeriksaan Standart Periode (Tahun : ………….. ) No Item Pemeriksaan Standart Periode (Tahun : ………….. )

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

a Label tertempel di APAR a Label tertempel di APAR

No dan lokasi pada label No dan lokasi pada label

1 Label APAR
b 1 Label APAR b
terbaca dengan jelas terbaca dengan jelas
Note : Note :
Penempatan APAR sesuai Penempatan APAR sesuai
c Isi kolom dengan simbol : c Isi kolom dengan simbol :
dengan label dengan label

O : jika, hasil pemeriksaan O : jika, hasil pemeriksaan

a Segel tidak terbuka a Segel tidak terbuka
Segel & pin OK Segel & pin OK
2 2
pengunci Pin pengunci masih pengunci Pin pengunci masih
b
terpasang
X : jika, hasil pemeriksaan b
terpasang
X : jika, hasil pemeriksaan
tidak OK tidak OK
3 Indikator Pressure a Jarum menunjuk di area hijau 3 Indikator Pressure a Jarum menunjuk di area hijau

Ada tanggal isi ulang Ada tanggal isi ulang

4 Tanggal Isi Ulang a 4 Tanggal Isi Ulang a
berikutnya berikutnya

Diisi Diisi

Diperiksa Diperiksa

Diketahui Diketahui