PENANGGULANGAN TBC NASIONAL PR TB Konsorsium

FORM-D2 2021

FORM VERIFIKASI PENGIRIMAN SPESIMEN DAHAK

Nama Fasyankes : Tagog Apu Waktu Laporan:
Bulan : Desember Tanggal : 20
Kota/Kab : Kabupaten Bandung Barat Bulan : Desember
Propinsi : Jawa Barat Tahun : 2022

Jumlah Rujukan yang

Rujukan Investigasi dikirimkan Jumlah Spesimen Terkirim ke Puskesmas/UPK
Kontak
spesimennya

No Nama Rujukan/Terduga NIK Non Pengiriman Akhir fase intensif Pengiriman Akhir bulan ke 5
Pengiriman Sewaktu dan Pagi (2 bulan pengobatan) pengobatan. TOTAL Pengiriman
Rumah Rumah
Tangga Tangga L P Total
(IK-RT) (IK-Non Tidak Tidak Tidak Tidak
Positif Negatif ada Total Positif Negatif ada Total Positif Negatif ada Total Positif Negatif ada Total
RT) hasil hasil hasil hasil
1 2 3 4 5 6 8 9 10

3217114609600009
1 Deni Setiawan √ √ 1 √ 1

3217111103630011
2 Maryamah √ √ 1 √ 1

3217110107780004
3 Manda Julia √ √ 1 √ 1

Disiapkan oleh Kader

Diperiksa oleh Staf Diverifikasi oleh
Program SSR Petugas TB
 Disiapkan oleh Kader
Diperiksa oleh Staf Diverifikasi oleh
Program SSR Petugas TB

Imas Wartini Gibran Ajib Jabbaril

Tanggal: Tanggal: Tanggal: