NO :

PT/CV……………………………….. CHECKLIST PELAKSANAAN

Pengecoran
Tanggal Permintaan :

1 Rencana Pengecoran Aktual Pengecoran Beton ( H )

* Jika Penegecoran Menggunakan Ready Mix

Komponent Pengecoran Vol ( m3 ) No. Truck Delivery Docket Mutu Beton Volume

Total Volume Teoritis

Total Volume Order 
Mutu Beton Total Volume aktual
Jam Pengecoran Jam Awal Pengecoran
Jam Akhir Pengecoran

2 Check
Check Lis
Listt sebel
sebelum
um pen
pengec
gecora
oran
n

No.
No. Item
Item Peke
Pekerj
rjaa
aan
n
1 Cuaca
Cuaca pada
pada saat
saat cor  Cerah Mendung Hujan

2 Refere
Referensi
nsi Gambar 
Gambar  Disetujui Tidak disetujui

3 Bekesting
Bekesting / cetakan
cetakan Kebersihan Panjang cetakan
Peminyakan Vertikal cetakan samping
Pengaku cetakan samping Levelling Dasar cetakan
Lebar cetakan Kelurusan cetakan samping
Tinggi cetakan

4 Pembe
Pembesi
sian
an Diameter tulangan Utama Selimut beton
Diameter tulangan Sengkang Panjang stek besi
Jumlah tulangan atas Posisi stek besi
Jumlah tulangan bawah Jarak sengkang
Beton decking

5 Persia
Persiapan
pan Lain
Lain Concrete Mixer Curring
Concrete Vibrator Additive
Penerangan Pekerja
Terpal

Permasalahan : Dibuat oleh : Pelaksana

Nama :
Tanggal :
ttd :

Solusi : Diperiksa oleh : Site Eng 

Nama :
Tanggal :
ttd :

Disetujui, Catatan
Konsultan Pengawas
CV. MITRA SAKINAH CONSULTANT

( …………………………………
………………………………….)
.)
ineer