PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKASADA I
Jln. Jelantik Gingsir No. 51 Singaraja – Bali Telp.(0362) 23135
Kode Pos 81161. E.mail : puskesmas.1.sukasada.@gmail.com

SK

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUKASADA I

NOMOR : .../..../.../...

TENTANG
....................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS SUKASADA I

Menimbang : a. bahwa .................................................

............................................................
b. bahwa ..................................................
.............................................................

Mengingat : 1. ..............................................................
2. ..............................................................

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUKASADA I TENTANG

....................................................................

KESATU : ................................................................
KEDUA : ................................................................
KETIGA : ................................................................

Ditetapkan di ......................
Pada tanggal ......................
Kepala Puskesmas Sukasada I

Ttd & cap jabatan

Nama Lengkap
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKASADA I
Jln. Jelantik Gingsir No. 51 Singaraja – Bali Telp.(0362) 23135
Kode Pos 81161. E.mail : puskesmas.1.sukasada.@gmail.com

Surat tugas

SURAT TUGAS
NOMOR : 870/734/Pusk. Sksd I/IX/2019

Sehubungan dengan jadwal kunjungan rumah ibu hamil di Desa Silangjana dengan
ini kami menugaskan kepada :
Nama : Ni Made Sri Widiartini,A. Md.Keb
NIP : 19790319 208801 2 015
Pangkat : Pengatur / II d
Jabatan : Bidan Pelaksana

Untuk : Melakukan kunjungan rumah ibu hamil di Desa Silangjana, Kecamatan

Sukasada, Kabupaten Buleleng

Agar yang bersangkutan melaksananakan tugas dengan baik dan penuh tanggung
jawab

12 September 2019
Kepala Puskesmas Sukasada I

Drg I Putu Novara Sona

NIP. 19661121 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKASADA I
Jln. Jelantik Gingsir No. 51 Singaraja – Bali Telp.(0362) 23135
Kode Pos 81161. E.mail : puskesmas.1.sukasada.@gmail.com

Lamp. Surat tugas

Lampiran : 01
Nomor : 870/734/Pusk
Sksd I / IX / 2019
Tanggal : 12 September
2019

DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DITUGASKAN

No Nama NIP Pangkat Jabatan

1 Ni Made Sri 19790319 200801 2 015 Pengatur/II d Bidan
Widiartini, A. Md. Pelaksana
Keb

Kepala Puskesmas Sukasada I

Drg I Putu Novara Sona

NIP. 19661121 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKASADA I
Jln. Jelantik Gingsir No. 51 Singaraja – Bali Telp.(0362) 23135
Kode Pos 81161. E.mail : puskesmas.1.sukasada.@gmail.com

Surat dinas

Nomor : tanggal, bulan, tahun

Sifat :
Lampiran :
Hal :

Yth. Nama jabatan/nama pejabat

Alamat .......................................
...................................................

.................... ( Alinea Pembuka ) ..................................................................

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.................... ( Alinea isi ) .............................................................................
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................... ( Alinea penutup ) ....................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

KEPALA PUSKESMAS SUKASADA I

Ttd & cap jabatan

Nama Lengkap
NIP.

Tembusan :
1. .................
2. .................
3. dst
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKASADA I
Jln. Jelantik Gingsir No. 51 Singaraja – Bali Telp.(0362) 23135
Kode Pos 81161. E.mail : puskesmas.1.sukasada.@gmail.com

Surat undangan

Nomor : tanggal, bulan, tahun

Sifat :
Lampiran :
Hal :

Yth. Nama jabatan/nama pejabat

Alamat .......................................
...................................................

.................... ( Alinea Pembuka & Alinea

isi ) ........................................... .................................................................................................
..................................
....................................................................................................................................
............pada :
Hari /tanggal :
Waktu : pukul
Tempat :
Acara :

.................... ( Alinea penutup ) ....................................................................

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

KEPALA PUSKESMAS SUKASADA I

Ttd & cap jabatan

Nama Lengkap
NIP.

Tembusan :
1. .................
2. .................
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKASADA I
Jln. Jelantik Gingsir No. 51 Singaraja – Bali Telp.(0362) 23135
Kode Pos 81161. E.mail : puskesmas.1.sukasada.@gmail.com

3. Dst

Lamp. Surat undangan

Lampiran :
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIUNDANG

1. ............................................
2. ............................................
3. ............................................
4. ............................................
5. ............................................
6. ............................................
7. ............................................
8. ............................................

Kepala Puskesmas Sukasada I

Ttd & cap jabatan

Nama Lengkap
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKASADA I
Jln. Jelantik Gingsir No. 51 Singaraja – Bali Telp.(0362) 23135
Kode Pos 81161. E.mail : puskesmas.1.sukasada.@gmail.com

Berita acara

BERITA ACARA
NOMOR : ...../...../..../..../

Pada hari ini, ........, tanggal,........... bulan, ........ tahun, ..........., kami masing – masing
:
1. .......... ( nama pejabat ) ............... ( NIP & jabatan ), selanjutnya disebut Pihak Pertama,
dan
2. ............ ( pihat lain ) .................., selanjutnya disebut Pihak Kedua, telah melaksanakan

1. ...................................
2. ....................................
3. ....................................
4. Dst

Berita acara ini dibuat degan sesungguhnya berdasarkan ..................

Dibuat di, ..........

Pihak kedua Pihak Pertama
Ttd Ttd
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
NIP NIP

Mengesahkan
Nama Jabatan
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKASADA I
Jln. Jelantik Gingsir No. 51 Singaraja – Bali Telp.(0362) 23135
Kode Pos 81161. E.mail : puskesmas.1.sukasada.@gmail.com

Ttd
NAMA LENGKAP
NIP

Surat keterangan ttg seseorang

SURAT KETERANGAN
NOMOR : ...../....../...../........

Yang bertandatangan di bawah ini

nama :
NIP :
jabatan :
dengan ini menerangkan bahwa
nama :
NIP :
Pangkat/gol :
jabatan :
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
............
.......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Sukasada , tanggal, bulan, tahun

Kepala Puskesmas Sukasada I

Ttd & cap jabatan

 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKASADA I
Jln. Jelantik Gingsir No. 51 Singaraja – Bali Telp.(0362) 23135
Kode Pos 81161. E.mail : puskesmas.1.sukasada.@gmail.com

Nama Lengkap
NIP.

Surat keterangan ttg hal/peristiwa

SURAT KETERANGAN
NOMOR : ...../....../...../........

Yang bertandatangan di bawah ini

nama :
NIP :
jabatan :
dengan ini menerangkan bahwa pada hari ini ..........tanggal ........... bulan .........tahun.........
jam..... telah terjadi hal/peristiwa ;
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
............
.......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Sukasada , tanggal, bulan, tahun

Kepala Puskesmas Sukasada I

Ttd & cap jabatan

Nama Lengkap
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKASADA I
Jln. Jelantik Gingsir No. 51 Singaraja – Bali Telp.(0362) 23135
Kode Pos 81161. E.mail : puskesmas.1.sukasada.@gmail.com

Tanggal,bulan,tahun
Surat pengantar

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Jalan Veteran No. ..............................
.Singaraja

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ..../...../...../....

No Naskah Dinas yang Dikirimkan Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal ..........

Penerima Pengirim
Nama Jabatan Kepala Puskesmas Sukasada I

Ttd & cap jabatan Ttd & cap jabatan

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP. NIP.

No. Telepon .................

Tembusan :
1. .................
2. .................
3. dst
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKASADA I
Jln. Jelantik Gingsir No. 51 Singaraja – Bali Telp.(0362) 23135
Kode Pos 81161. E.mail : puskesmas.1.sukasada.@gmail.com

Laporan

LAPORAN
TENTANG
......................................

A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang Dilaksanakan
.....................................................................................................................................
C. Hasil yang Dicapai
....................................................................................................................................
D. Penutup
....................................................................................................................................

Dibuat di : ...............
Pada tanggal :................
Nama jabatan pembuat laporan
Ttd & cap jabatan

Nama Lengkap
NIP.