PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BORBOR
Jalan Pasar Borbor, Telepon : 081269689680
Email : puskesmasborbor12@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS BORBOR

Nomor : 440/ /SK-PuskBb/I/2019
TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS
KEPALA UPT. PUSKESMAS BORBOR

Menimbang : a. Bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas

di puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai
standar;
b. Bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang
sesuai standar perlu adanya pembatasan akses kepada petugas
maupun karyasiswa, hak akses mempertimbangkan terhadap
kerahasiaan dan keamanan informasi, ketentuan keabsahan tiap
pasien mempunyai satu rekam medis dan metode identifikas;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan keputusan Kepala UPT Puskesmas Borbor tentang
pengelolaan rekam medis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 Tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat

MEMUTUSKAN

KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

MENETAPKAN BORBOR TENTANG PENGELOLAAN REKAM MEDIS;

Pertama : Menentukan semua pasien yang memperoleh pelayanan klinis di

UPT PUSKESMAS Borbor mendapatkan nomor rekam medis di
pelayanan pendaftaran;

Kedua : Menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses terhadap isi

rekam medis pasien, sistem pengkodean, penyimpanan dan
dokumentasi rekam medis sebagaimana terlampir dalam keputusan
ini;

Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat

 keputusan ini dibebankan pada anggaran Pusat Kesehatan
Masyarakat Borbor;

Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, Apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan surat
keputusan ini, akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Borbor
Pada tanggal : Januari 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS BORBOR

MARIHOT PARDOSI, SKM, M.K.M

NIP.197408262009030112
 Keputusan Kepala Upt Puskesmas
Borbor
Nomor :
Tentang Kebijakan jenis sedasi dan
petugas yang berwenang
melakukannya

PENGELOLAAN REKAM MEDIS PUSKESMAS RAWAT INAP UPT PUSKESMAS

BORBOR

1. Akses Rekam Medis

Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan identifikasi
terhadap tenaga kesehatan tertentu yang memiliki akses terhadap isi rekam medis
pasien

No Tenaga Kesehatan di Puskesmas Susunan Baru

Dokter
1 Medis
Dokter Gigi

Bidan
2 Keperawatan
Perawat umum/ perawat gigi

Apoteker
3 Farmasi
Asisten Apoteker

Sanitarian
4 Kesehatan Masyarakat
Penyuluh Kesehatan

5 Gizi Nutrisionis

6 Teknisi Medis Perekam Medis

7 Laboratorium Analis

2. Isi Rekam Medis

Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan
kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.
A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesa;
d. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis/masalah;
f. Tindakan/pengobatan;
g. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

B. Pendelegasian membuat rekam medis

 Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari
dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.

3. Sistem Pengkodean
Sistem pengkodean rekam medis sebagaimana berikut :
00 0000
1 2

Keterangan :
1. Dua digit pertama : Kode desa/wilayah
2. Empat digit kedua : Nomor urut pendaftaran Kepala Keluarga Pasien

4. Sistem Penyimpanan Rekam Medis

1. Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor
urut pendaftaran pasien/KK.
2. Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat
3. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis
4. Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh)
tahun, terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis
tersebut.

5. Dokumentasi Rekam Medis

Pasien yang terdaftar di Puskesmas Borbor dicatat di dalam buku
pendaftaran pasien sesuai nomor urut pendaftaran pasien, penomoran
dilakukan sesuai dengan nomor urut Kepala Keluarga.

6. Metode identifikasi pasien menggunakan nama kepala keluarga dan tanggal lahir

Ditetapkan di : Borbor
Pada tanggal : Januari 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS BORBOR

MARIHOT PARDOSI, SKM, M.K.M

NIP.197408262009030112