KEMENTRIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

SUMATERA SELATAN
LAPAS KELAS IIB KAYU AGUNG
Telepon
Laman : www.kemenkumham.go.id

Kayu Agung, 09 April

2021
Kepada
Kepala Lembaga
Pemasyarakatan Kelas IIB
Kayu Agung
di
Tempat
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI

ARIE PUTRA DARMAWAN

Nama NIP 199609032017121003
PURBA

Jabatan PETUGAS/ANGGOTA JAGA Masa Kerja 3 Tahun

SUMATERA SELATAN - LAPAS KELAS IIB KAYU AGUNG - KESATUAN PENGAMANAN

Unit Kerja
LEMBAGA PEMASYARAKATAN

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan

6. Cuti di Luar Tanggungan

5. Cuti Karena Alasan Penting
Negara

III. ALASAN CUTI

Acara Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 9 Hari Mulai 12 April 2021 s/d 22 April 2021

V. CATATAN CUTI***

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar

Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit

N-2 0 4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan

N-1 6
Penting

6. Cuti di Luar Tanggungan

N 12
Negara
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

JLN. BAHAGIA 3 BLOK.E NO.5 KOMPLEK.GRIYA

Telp
BAHAGIA K

Hormat Saya,

ARIE PUTRA DARMAWAN PURBA

NIP. 199609032017121003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

DEDI MARDJANA, A.Md.I.P., S.H.

NIP. 198905292008011002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

REZA MEIDIANSYAH PURNAMA, A.Md.I.P., S.H.

NIP. 198105182001121001

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan dengan memberikan tanda Centang ( )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya