KEMENTRIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

SULAWESI TENGGARA
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II KENDARI
Telepon
Laman : www.kemenkumham.go.id

Kendari, 24 Oktober 2022

Kepada
Kepala Lembaga Pembinaan
Khusus Anak Kelas II Kendari

Di -
Tempat
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI

Nama ASTURI HANDAYANI HENDRA NIP 199205092012122001

Jabatan PENGELOLA DATA KEPEGAWAIAN Masa Kerja 9 Tahun

SULAWESI TENGGARA - LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II KENDARI -

Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan

6. Cuti di Luar Tanggungan

5. Cuti Karena Alasan Penting
Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 Hari Mulai 25 Oktober 2022 s/d 1 November 2022

V. CATATAN CUTI***

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar

Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit

N-2 0 4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan

N-1 2
Penting

6. Cuti di Luar Tanggungan

N 12
Negara
 VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Subsidi, Kel. Lepo-Lepo, Kota Kendari

Telp 08114031432

Hormat Saya,

ASTURI HANDAYANI HENDRA

NIP. 199205092012122001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

AGUS RAHMAN, S.Si., M.M.

NIP. 198108112007031001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

EFENDI WAHYUDI, A.Md.I.P., S.Sos., M.Si.

NIP. 197009121993031001

Catatan :

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan dengan memberikan tanda Centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya