LAMPIRAN PENDAFTARAN ADMINISTRASI AWAL

SIPSS T.A. 2023

A. NAMA :

B. NOMOR UJIAN :

C. TEMPAT/TGL. LAHIR :

D. DIK UM AKHIR/IPK :

E. UMUR PD 7 MARET 2023 :

JENIS SURAT DAN KELENGKAPAN ADM

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KET

DIPERIKSA ADA TIDAK
1 2 3 4 5

1. BUKTI REGISTRASI ONLINE Asli, Foto Copy

2. IJAZAH SD Asli, Foto Copy, legalisir
3. NEM / SKHUN / UAN SD Asli, Foto Copy, legalisir,
4. IJAZAH SMP Asli, Foto Copy, legalisir

5. NEM / SKHUN / UAN SMP Asli, Foto Copy, legalisir

6. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Asli, Foto Copy, legalisir

7. NEM / SKHUN / UAN SMA Asli, Foto Copy, legalisir

8. IJASAH SI/SI- PROFESI/S2/S2 Asli, Foto Copy, legalisir

PROFESI/SPESIALIS
9. TRANSKIP NILAI Asli, Foto Copy, legalisir dengan
IPK min 2,75
10. AKREDITASI PRODI Asli, Foto Copy, legalisir

11. AKTE KELAHIRAN Asli, Foto Copy, legalisir

12. KARTU TANDA PENDUDUK Asli, Foto Copy, legalisir

13. KARTU KELUARGA Asli, Foto Copy, legalisir

14. SURAT PERMOHONAN - Asli bermaterai
MENJADI ANGGOTA POLRI - Tulis tangan dengan huruf balok,
tanpa coretan/dihapu
- Ditulis dengan tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
1 2 3 4 5
15. SURAT KETERANGAN - Asli, Foto Copy Legalisir
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) domisili)

16. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir

BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan

17. SURAT PERSETUJUAN - Asli

ORANG TUA /WALI - Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili)
-
18. DAFTAR PERNYATAAN - Asli bermaterai
BELUM PERNAH NIKAH - Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili)

19. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Asli

- Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili)

20. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai

IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2

21. SURAT PERNYATAAN - Asli

BERSEDIA DITEMPATKAN - Di tanda tangani peserta
DI SELURUH WILAYAH - Mengetahui orang tua/wali
NKRI DAN SELURUH
BIDANG TUGAS

22. SURAT PENYATAAN TIDAK - Asli, bermaterai

TERIKAT OLEH SUATU - Sesuai format yang telah
 PERJANJIAN IKATAN DINAS ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili)

23. SURAT PERNYATAAN ORANG - Asli, bermaterai

TUA/WALI - Sesuai format yang telah
ditetapkan

1 2 3 4 5

24. SURAT PERNYATAAN TIDAK - Asli bermaterai

MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah
ditetapkan
25. SURAT PERNYATAAN TIDAK - Asli bermaterai
MENDUKUNG ATAU IKUT - Sesuai format yang telah
SERTA DALAM ORGANISASI ditetapkan
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA TUNGGAL
IKA

26. TIDAK MELAKUKAN - Asli bermaterai

PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL
DAN NORMA HUKUM

27. PASSFOTO UKURAN 4X6 - Terbaru latar Merah 10 lembar

NB : - MAP DIAMOND WARNA MERAH

TINGGI BADAN : ………… CM

BERAT BADAN : ………… KG
DENPASAR, Januari
2023
PETUGAS VERIFIKASI

KETENTUAN:
TINGGI BADAN: PRIA : 158 CM
WANITA: 155 CM
(.……………………..)

PARAF:

1. PETUGAS JAS : ……………….. 5. DIKNAS : ……………….

2. PETUGAS KES : ……………….. 6. PMD&DUKCAPIL : ………………..

3. WAS EKS : ……………….. 7. LLDIKTI : ……………….

4. WAS IN : ………………..

MENGETAHUI

(……………………………)