Lampiran Surat No, B.

236-DIR/KPM/04/2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No KTP :
Alamat Rumah :

Dengan ini menyatakan bahwa benar memiliki usaha sebagai berikut :

Jenis Usaha :
Lama Usaha :
Alamat Usaha :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dapat dipergunakan oleh BRI.

Malang,…………………………….., 2022

Mengetahui Pemilik Usaha

(Ketua RT)

………………………………………….. …………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Ketua RW

. ……………………………………………..
(Nama Jelas)