SYARAT DAN KELENGKAPAN YANG HARUS

DIPENUHI UNTUK PELAYANAN

PEMBERKATAN PERNIKAHAN
DI GBI ROCK GORONTALO

I. Syarat
- Telah menjadi anggota jemaat GBI Rock Gorontalo dan menjadi
anggota KK (Komunitas Keluarga).
- Mendapatkan persetujuan dari Gembala KK, G. Sektor, G. Wilayah.
- Mengikuti Kelas Pra-nikah.
- Memenuhi syarat-syarat sesuai UU Perkawinan/UU No. I Th. 1974
Yo PP No. 9/1975.
- Catatan Sipil dilaksanakan setelah upacara pemberkatan
pernikahan (diurus sendiri oleh kedua mempelai). Apabila ada
alasan yang bisa diterima dan pertimbangan-pertimbangan tertentu,
kedua mempelai diberi kesempatan untuk mengurus pencatatan
sipil paling lama 2 minggu setelah tanggal pernikahan.

II. Kelengkapan
- Mengisi formulir pemberkatan nikah dan surat pernyataan.
- Menyerahkan foto copy kartu anggota GBI ROCK Gorontalo
- Foto copy akte baptisan masing-masing 1 lembar.
- Foto copy KTP masing-masing 1 lembar/Kartu Keluarga bagi
penduduk tetap.
- Foto copy surat dari kelurahan yang menerangkan bahwa yang
bersangkutan belum pernah menikah.
- Foto copy akte kelahiran/surat kenal lahir.
- Foto copy KTP saksi (bukan orang tua) masing-masing 1 lembar.
1. Saksi dari gereja 2 orang (GKK dan G Sektor KK)
2. Saksi dari keluarga 2 orang (pihak pria 1 orang, pihak
wanita 1 orang).
- Foto copy kewarganegaraan Indonesia dan surat ganti nama (bagi
WNI keturunan).
- Surat keterangan atau pernyataan tidak keberatan dari kedua orang
tua calon mempelai bila calon masih dibawah umur (dibawah 21
tahun).
- Foto berwarna berdampingan 4X6 = 2 lembar.

Catatan :
- Semua syarat dan kelengkapan diatas harus sudah diterima di sekretariat selambat-
lambatnya tiga bulan sebelum tanggal berlangsungnya pemberkatan.
- Pelaksanaan Ibadah / Acara Pemberkatan Nikah tidak dilakukan pada hari Minggu.
- Tanggal Pemberkatan Nikah harus di Konfirmasikan terlebih dahulu dengan pelayanan
pernikahan.
 SYARAT DAN KELENGKAPAN YANG HARUS
DIPENUHI UNTUK PELAYANAN
PEMBERKATAN PERNIKAHAN
DI GBI ROCK GORONTALO

SYARAT PENEGUHAN PERNIKAHAN

Peneguhan Pernikahan adalah bagi :

 Seorang duda atau janda karena cerai mati.

Persyaratan Tambahan bagi yang bersangkutan :

1. Syarat keterangan kematian dari kelurahan dari pasangan yang meninggal.
2. Akte kematian dari Kantor Catatan Sipil dari pasangan yang meninggal.
3. Surat pernyataan bahwa status janda/duda cerai mati.

 Pasangan kawin yang baru bertobat.

Yang sudah punya akte pernikahan :

- Persyaratan sama seperti calon mempelai yang baru ditambah akte
pernikahan yang lama

Yang tidak punya akte pernikahan :

- Persyaratan sama dengan calon mempelai yang baru.
 SYARAT DAN KELENGKAPAN YANG HARUS
DIPENUHI UNTUK PELAYANAN
PEMBERKATAN PERNIKAHAN
DI GBI ROCK GORONTALO

FORMULIR PEMBERKATAN NIKAH

Permohonan Pemberkatan Nikah dari :

Nama : ………………………………………………….(pria)
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Telpon./ HP : ................………..……………………………..
Email : ......................................................................
Nama Ayah : ………………………………………………….
Nama Ibu : ………………………………………………….

Nama : ………………………………………………….(wanita)
Tempat/tgl. Lahir : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Telp/HP : .............…………………………………………
Nama Ayah : …………………………………………………..
Nama Ibu : …………………………………………………..

Yang akan diselenggarakan pada :

Hari : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Tempat : …………………………………
Oleh : …………………………………

Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya untuk menerima Sakramen

Pemberkatan Nikah.

Gorontalo, …………………
Hormat kami,

(……………………….…) (……………………….)
Pria Wanita

Mengetahui,

(………………………….) (………………………….) (………………………….)

 SYARAT DAN KELENGKAPAN YANG HARUS
DIPENUHI UNTUK PELAYANAN
PEMBERKATAN PERNIKAHAN
DI GBI ROCK GORONTALO
Gembala Komsel Gembala Sektor Gembala Wilayah

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

I. N a m a : ……………………………………………………….(pria)
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Telp.HP : .............………………………………………………
Email : .............................................................................
Pekerjaan : ………………………………………………………..

II. N a m a : ……………………………………………………….(wanita)
Tempat/Tgl. Lahir: ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Telp.HP : .............………………………………………………
Email : .............................................................................
Pekerjaan : ……………………………………………………….

baik secara bersama-sama maupun masing-masing sendiri-sendiri menyatakan

dengan sebenarnya bahwa :

1. Telah mendapatkan penjelasan tentang peraturan perkawinan, dan secara

hukum tidak ada halangan untuk seseorang/pendeta memberkati perkawinan
kami.

2. Mengajukan permohonan kepada GBI ROCK Gorontalo untuk memberkati,

yang akan kami laksanakan di ……………………………………… Tanggal
......………………………………..

3. Segala akibat yang timbul dan atau akan terjadi atas pemberkatan
Perkawinan tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab secara bersama-
sama maupun masing-masing sendiri-sendiri.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari siapapun dan dalam bentuk apapun.

Dibuat di Gorontalo
Tanggal …………..

I. N a m a : II. N a m a :
Tanda tangan Tanda tangan

Materai
 SYARAT DAN KELENGKAPAN YANG HARUS
DIPENUHI UNTUK PELAYANAN
PEMBERKATAN PERNIKAHAN
DI GBI ROCK GORONTALO
Rp. 6000,-

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………..(pria)
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Telp/HP : .............…………………………………….
Email : ................................................................
Pekerjaan : ……………………………………………..

dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya belum pernah menikah s/d. tanggal

…………………………………………………………………..

2. Jika kemudian hari pernyataan saya terbukti tidak benar, maka Gereja
Bethel Indonesia ROCK Jemaat Gorontalo dibebaskan dari segala macam
bentuk tuntutan dari pihak manapun dan saya bersedia menanggung
segala akibat yang timbul karenanya baik secara hukum maupun material.

Bersama ini saya lampirkan surat keterangan belum pernah menikah yang
dikeluarkan dari kelurahan setempat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya secara sadar,
bebas, tanpa ada tekanan ataupun unsur paksaan dari pihak manapun juga.

Gorontalo,…………………………

Hormat saya
Materai 6.000

(………………………………)
 SYARAT DAN KELENGKAPAN YANG HARUS
DIPENUHI UNTUK PELAYANAN
PEMBERKATAN PERNIKAHAN
DI GBI ROCK GORONTALO

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………….......(wanita)
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………….....
Alamat : ………………………………………………….....
Telp/HP : ………………………………………………….....
Email : ..........................................................................
Pekerjaan : …………………………………………….............

dengan ini menyatakan

1. Bahwa saya belum pernah menikah s/d tanggal

…………………………………………………………………………..

2. Jika kemudian hari pernyataan saya terbukti tidak benar, maka Gereja
Bethel Indonesia ROCK Jemaat Gorontalo dibebaskan dari segala macam
bentuk tuntutan dari pihak manapun dan saya bersedia menanggung
segala akibat yang timbul karenanya baik secara hukum maupun material.

Bersama ini saya lampirkan surat keterangan belum pernah menikah yang
dikeluarkan dari kelurahan setempat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya secara sadar,
bebas, tanpa ada tekanan ataupun unsur paksaan dari pihak manapun juga.

Gorontalo,…………………………

Hormat saya,

Materai 6000

(………………………………….)
SYARAT DAN KELENGKAPAN YANG HARUS
DIPENUHI UNTUK PELAYANAN
PEMBERKATAN PERNIKAHAN
DI GBI ROCK GORONTALO
SYARAT DAN KELENGKAPAN YANG HARUS
DIPENUHI UNTUK PELAYANAN
PEMBERKATAN PERNIKAHAN
DI GBI ROCK GORONTALO