SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................
NIK : .......................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
No Telepon : .......................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya saat ini

berdomisili di alamat............................................................................... RT ...... RW .........
Kel. Tegal Alur Kec. Kalideres Kota administrasi Jakarta Barat mempunyai penghasilan
sebesar Rp ....................................................................per bulan dari Usaha/Pekerjaan
sebagai.................................................(Nama Usaha atau)...............................................
dengan Modal Usaha Rp. ............................................ Pernyataan ini digunakan untuk
persyaratan Administrasi......................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
menanggung resiko, tidak akan melibatkan serta menuntut Instansi lain dan dituntut
sesuai hukum yang berlaku.
J
Jakarta, ...........................202420
Y
Yang menyatakan,

Materai 10.000,-
J
(.................................................)

Mengetahui
Ketua RT __ Ketua RW ___

__________________ __________________

PERSYARATAN
Surat Pengantar RT/RW
Foto Copy KTP dan Kartu Keluarga
Isi Surat Pernyataan Penghasilan
Foto tempat usaha