SURAT PERNYATAAN KERELAAN HAK ASUH ANAK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................
NIK : .............................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Menyatakan beberapa hal sebagai berikut :
1. Memberikan kerelaan hak asuh anak saya yang bernama ....................................................
kepada …………………………… …………………………………………………………….
Sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga Nomor ………………………………………..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak
sah.

Cilegon, ........................20....
Saya yang Menyatakan,

Materai
Rp.10.000,-

..............................................

Saksi I, Saksi II,

................................. .................................
NIK. ......................... NIK. .........................