FORMULIR PENILAIAN TOLOK UKUR UNTUK FKTP

TANGGAL :
Nama faskes Puskesmas Sangkrah Alamat lengkap
Nama kontak Ka. Puskesmas dr. Retno Erawati Tipe Puskesmas ☐ Puskesmas rawat inap
Wulandari ☒ Puskesmas non rawat inap
Petugas TB Misminanti
Petugas laboratorium Nur Handayani, Amd.
AK
No. Kontak / puskesmas_sangkrah@yahoo.co.id Tim asesmen
Email (0271) 655061

A. Karakteristik Puskesmas

Layanan Keterangan

Jumlah penduduk di area 

kerja puskesmas

Jumlah layanan di wilayah Puskesmas Pembantu 2 OPTIK -

kerja RS Pemerintah - Rumah Bersalin / Bidan Praktek Mandiri 2
RS Swasta ( RSIA ) 1 Balai Pengobatan / Perawat Praktek Mandiri -
Klinik Swasta 3 Dokter Umum Praktek 10
Apotek swasta 6 Dokter Spesialis Praktek -
Toko Obat - Dokter Gigi Praktek -
Laboratorium -

LSM / ORMAS terkait

kesehatan

1
Jenis layanan luar gedung ☒ POSYANDU jumlah 51 kader ☒ PIS-PK jumlah kader
( sebutkan jumlah nya, dan ☒ POSBINDU jumlah 1 kader ☐ Pus-ling jumlah 1 kader
jumlah kader di tiap ☒ UKS jumlah kader ☐ Mobile VCT jumlah kader
layanan ) ☐ POLINDES jumlah - bidan ☐ Pos TB Desa jumlah - kader

Layanan Laboratorium ☒ FKTP-Mikroskopis ( PPM / PRM ) ☐ FKTP-Satelit ( PS )

Rujukan mikroskopis
☒ TCM tersedia (dirujuk ke RSDM) ☐ TCM tidak tersedia
Rujukan TCM
☒ Tes HIV tersedia ☐ Tes HIV tidak tersedia
Rujukan tes HIV

Layanan TB.RO ☐ Puskesmas Satelit TB-RO ; ☒ Puskesmas bukan Satelit TB-RO

Layanan ARV ☐ Ya, inisiasi ; ☒ Ya, satelit ☐ Tidak ; di rujuk ke :

Jumlah SDM Jumlah SDM Tenaga Terlatih TB Pelatihan yang sudah di ikuti
FKTP KTIP LAB
SDM 46 Dokter 1
PNS 34 Perawat 1
NON PNS 12 Laboratoriu 1

2
B. INDIKATOR PENEMUAN KASUS TB

INDIKATOR DEFINISI SUMBER TARGET 2017 2018

DATA T R T REALISASI
TW-1 TW-2 TW-3 TW-4
1. Jumlah pasien TB ( TB dan TB.RO ) jumlah semua pasien TB ( TB dan TB SITT
yang dilaporkan di SITT dan eTB RO ) yang dilaporkan di SITT dan eTB
manager manager ( * bagi yang memiliki TCM )

2. Jumlah pasien TB pada TB.01 Jumlah pasien TB yang tercatat TB.01

dalam TB.01 ( termasuk LAPAS, jika
melaporkan ke PKM )

3. Persentase penemuan kasus pembilang : jumlah semua pasien TB

yang ditemukan ( indikator 1 )
152 52 1 4
penyebut : jumlah target penemuan 36
kasus

4. Keberhasilan pengobatan Jumlah semua pasien TB yang TB.03

sembuh dan pengobatan lengkap
121
pada pasien TB di tahun yang sama
( tahun 2016 )

5. Persentase jumlah terduga TB pembilang : jumlah semua terduga TB.04

( TB dan TB RO ) yang diperiksa TB yang diperiksa TCM TB.06
370 370 100% 94 96
TCM *( bagi yang memiliki TCM ) penyebut : jumlah semua terduga TB

6. Persentase jumlah kasus Pembilang : jumlah pasien TB dengan TB.04

pengobatan ulang TB yang riwayat pengobatan ulang yang TB.06
diperiksa TCM / DST diperiksa TCM/DST 100%
2 2 - -
Penyebut : jumlah semua pasien TB
dengan riwayat pengobatan ulang

3
7. Persentase pasien TB-RR yang Pembilang : jumlah pasien TB-RR yang TB.03
ditemukan memulai pengobatan memulai pengobatan TB.06
Penyebut : jumlah pasien TB-RR yang 1 1
terdiagnosis

8. Persentase pasien TB yang Pembilang : jumlah pasien TB yang TB.03

mengetahui status HIV mengetahui status HIV
Penyebut : Jumlah pasien TB yang 35 35 100% 1 4
ditemukan

9. Persentase pasien TB-HIV yang Pembilang : jumlah pasien TB-HIV TB.03

mendapatkan ARV yang dapat ARV selama pengobatan
TB - - -
Penyebut: jumlah pasien TB-HIV

10. Uji Silang

a. Partisipasi faskes dalam uji fasyankes mengikuti uji silang eTB.12 4 kali
silang setiap triwulan setahun

b. Jumlah Hasil uji silang Harus melakukan uji silang dengah eTB.12 4 kali
dengan hasil kinerja baik. hasil berkinerja baik selama 4 x setahun
dalam setahun. (sering
tdk
mendapat
feedback
dr
BBKPM)

c. Tingkat error pemeriksaan Pembilang : Jumlah hasil pemerik -

TCM ( diisi oleh PKM yang saan error TB.04 Tidak ada
memiliki TCM )

4
Penyebut : Jumlah total pemerik -
saan TCM

5
11. Cakupan penemuan kasus TB Pembilang : Jumlah seluruh kasus TB TB.03
anak Anak yang ditemukan
Penyebut : Perkiraan kasus TB anak =
12 % X estimasi semua kasus TB ( esti - 4 1 25%
masi semua kasus TB = insiden kasus
TB X jumlah penduduk )

12. Persentase WBP baru yang Pembilang: Jumlah WBP baru yang TB.03
diskrining TB diskrining TB
- - - - - - -
Penyebut: Jumlah WBP baru pada
periode tersebut

13. Cakupan anak < 5 th yang Pembilang : Jumlah anak < 5 tahun TB.01P
mendapat pengobatan yang mendapat pengobatan
pencegahan INH pencegahan PP INH
4
Penyebut : Perkiraan jumlah anak < 5 4 100% - - - -
tahun yang memenuhi syarat diberikan
PP-INH TB

14. Cakupan ODHA yang Pembilang : jumlah ODHA baru yang TB.01P
mendapatkan pengobatan mendapatkan PP-INH
pencegahan INH Penyebut : jumlah ODHA baru yang 2 1 50% - 1
masuk ke layanan PDP

15. Cakupan investigasi kontak di Pembilang : jumlah kontak yang TB.01

antara kontak teridentifikasi tercatat hasil skrining TB di TB.01 / TB.16
TB.16
Penyebut : jumlah kontak teridenti -
fikasi berdasarkan TB.01 / TB.16

6
16. Persentase kasus TB yang
ditemukan dan dirujuk oleh
masyarakat/ organisasi
kemasyarakatan
Pembilang : jumlah pasien TB yang TB.01
ditemukan dan dirujuk oleh masyara -
kat / organisasi kemasyarakatan
Penyebut : jumlah seluruh pasien TB
yang ditemukan

17. Persentase pasien TB yang Pembilang : jumlah pasien TB yang TB.03

mengetahui status DM mengetahui status DM
Penyebut : Jumlah pasien TB yang 34 34 100%
ditemukan

18. Persentase DM diskrining TB Pembilang : jumlah pasien DM yang buku

diskrining TB minimal 1x bantu
Penyebut : Jumlah pasien DM yang 100%
ditemukan

7
C. Standar dan Tolok Ukur Layanan TB

Rencana tindak lanjut

Standar Tolok Ukur Situasi saat ini Simpulan
( kapan dan oleh siapa )

1. Penguatan Kepemimpinan Program TB

1.1. Promosi: Advokasi, 1. Dalam pertemuan mini  Minilok dilakukan rutin ☒ Tercapai; 
Komunikasi dan lokakarya, TB menjadi 1 X sebulan membahas ☐ Sebagian tercapai;
Mobilisasi Sosial salah topik yang dibahas evaluasi cakupan ☐ Tidak tercapai
dalam 6 bulan terakhir. program dalam 1 bulan
(yang sudah
tercapai bila TB menjadi dilaksanakan salah
salah satu bahasan dalam satunya TB)
mini lokakarya / sebagian
tercapai bila TB dibahas
tidak rutin / tidak tercapai
: TB Tidak pernah dibahas
dalam Minlok

1.2. Regulasi dan peningka -
tan pembiayaan
1. Terdapat SPO / PPK / alur  SOP : ☐ Tercapai;  Melengkapi SOP di
 tata laksana TB / 1. PMT TB ☒ Sebagian tercapai; faskes agar bisa
TB.RO ( termasuk 2. Penemuan TB ☐ Tidak tercapai terlaksana dengan baik
penapisan komorbid
dan pencatatan dan
pelaporan ),
 pemeriksaan lab diag -
nostik TB ( jelaskan
bentuk dokumennya )

8

1.3. Koordinasi dan sinergi
program
2. Pemanfaatan dana APBD,  PMT TB = APBD 
BOK / kapitasi dll., untuk  Kontak TB = BOK
program TB ( ada catatan  Keterpaduan / jejaring
/ informasi pemanfaatan TB = BOK
dana-dana tersebut untuk  Penyuluhan TB = APBD
kegiatan TB yang di
puskesmas )
1. Puskesmas melibatkan  Minilok linsek per 3 ☒ Tercapai; 
semua unsur dalam me - bulan sekali ☐ Sebagian tercapai;
laksanakan program TB ☐ Tidak tercapai
( LSM / ormas / komuni -
tas, camat / lurah )
List LSM / Ormas / Komu -
nitas yang terlibat dalam
program TB
Ada Instruksi Camat
terkait program TB / Ada
catatan mengenai peran
Lurah dalam Program TB
9
 Rencana tindak lanjut
Standar Tolok Ukur Situasi saat ini Simpulan
( kapan dan oleh siapa )

2.Peningkatan Akses Layanan “TOSS-TB” yang Bermutu

2.1. Peningkatan jejaring 1. Sudah ada pemetaan  - ☐ Tercapai;

layanan TB melalui PPM faskes di wilayah kerja ☐ Sebagian tercapai;
(public-private mix) Puskesmas.yang menca - ☐ Tidak tercapai
kup semua alamat, tenaga
medis dan status perizi -
nan faskes tersebut.

2. Faskes yang melayani TB  Belum ada MOU secara Membuat MOU dengan
di wilayah kerja sudah ber tertulis DPM dan klinik swasta di
jejaring dengan puskes - wilayah kerja Puskesmas
mas dibuktikan dengan Sangkrah
adanya MOU / kesepaka -
tan tertulis antara puskes
mas dengan faskes

3. DPM / klinik sudah mela - Belum ada kasus yang

porkan pasien TB yang dikirim dari DPM
ditangani dengan WiFi-TB
/ laporan bulanan lainnya

4. Memiliki jejaring rujukan Jejaring rujukan

pemeriksaan Lab TB ( mi - pemeriksaan laboratorium
kroskopis dan TCM ) TB dikirm ke RSDM

10
2.2. Penemuan aktif berbasis 1. Puskesmas mencapai  Suspek banyak yang ☐ Tercapai;  Meningktkan kapasitas
keluarga dan target penemuan kasus di dikirim tapi hasil BTA (-) ☐ Sebagian tercapai; seluruh petugas
masyarakat tahun terakhir ☐ Tidak tercapai

2. Kegiatan penemuan aktif Kegiatan PIS-PK membawa Ketuk pintu TB bersamaan

TB di masyarakat di inte - pot dahak untuk menjaring dengan PIS-PK
grasikan dalam PIS-PK suspek

3. Kegiatan investigasi Dilakukan perkasus baik

kontak dilaksanakan kasus TB, TB RS
terhadap semua pasien TB
dan TB-RO

4. Puskesmas bekerja sama -

dengan lapas/rutan dalam
melakukan penemuan
kasus secara aktif

5. Puskesmas aktif melaku -

kan penemuan kasus di
populasi berbasis masya
rakat (sekolah, asrama,
pesantren, barak, dll)

6. Semua pasien berisiko Pasien dengan resiko tinggi

tinggi TB RO mendapat TB RO sudah diperiksa TCM
pemeriksaan TCM di PKM di RSDM
atau melalui rujukan
contoh uji

11
2.3. Peningkatan kolaborasi 2.3.1.
layanan melalui TB-HIV, Kolaborasi Layanan TB-HIV -
TB-DM, TB anak, dan
lain sebagainya Unit TB

 Semua pasien TB  Sudah dilakukan ☐ Tercapai; 

mengetahui status HIV ☐ Sebagian tercapai;
( hasil dicatat di TB.01 ) ☐ Tidak tercapai
 semua pasien TB dengan Belum ada kasus
HIV positif ( TB-HIV )
men dapatkan ARV

Unit HIV

 Semua ODHA yang ber - Sudah dilakukan

kunjung ke layanan HIV
dikaji status TB
 Semua ODHA terduga TB Sudah dilakukan
diperiksa dahak dengan
TCM
 Semua ODHA yang ter - Belum ada kasus
diagnosis TB mendapat -
kan terapi TB yang
standar

12
2.3.2.
TB-DM

 Semua pasien TB ditapis  Sudah dilakukan ☐ Tercapai; 

DM dengan pemeriksaan ☐ Sebagian tercapai;
gula darah ☐ Tidak tercapai
 Semua pasien DM ditapis Hanya pasien DM yang
TB dengan pemeriksaan bergejala TB dilakukan
gejala dan / atau foto pemeriksaan TCM
toraks
 Pasien dengan TB-DM Ada pasien TB-DM tapi
mendapat pengobatan diobati dengan OHO. Jika
TB sesuai standar dan gula darah tidak terkontrol
insulin untuk kendali maka dirujuk ke RS
gula darah. Jika insulin
tidak dapat diberikan,
pasien TB-DM dengan
OHO yang kadar gula
darahnya tidak
terkontrol ( GDP >130
atau GD2JPP >180 )
dalam 3 bulan pengoba
tan dirujuk ke RS

13
2.3.3.
TB-Anak

 Puskesmas melaksana  Suspek penjaringan ☐ Tercapai; 

kan penjaringan terduga terduga pasien TB anak ☐ Sebagian tercapai;
TB pada anak ( melalui sudah rutin dilakukan ☐ Tidak tercapai
MTBS, investigasi
kontak, program gizi,
posyandu, UKS dll )
 Puskesmas mampu me - Sudah sesuai
lakukan diagnosis TB
anak sesuai standar ber
dasarkan fasilitas yang
tersedia
 Keberhasilan pengoba - Pengobatan TB anak sudah
tan TB anak >90% sampai selesai
 Semua pasien TB anak Sudah rutin dilakukan
dicari sumber infeksi dan
dipastikan pengobatan
pada sumber infeksi
tersebut

14
 2.3.4.
TB pada kelompok risiko
tinggi lain

 Ibu hamil mendapatkan  Bila ada bumil batuk > 1 ☐ Tercapai;  Mengoptimlkan
pemeriksaan kesehatan minggu dicek TCM ☒ Sebagian tercapai; screening TB pada
berkala dan penegakan ☐ Tidak tercapai bumil dan kelompok
diagnosis yang sesuai, resiko tinggi
termasuk TB

 Lansia di Posbindu Pmx kesehatan di posbindu

mendapatkan pemerik - sudah rutin dilakukan
saan kesehatan berkala
dan penegakan diagno -
sis yang sesuai, terma -
suk TB
 Puskesmas melaksana - Sudah dilakukan
kan kampanye berhenti
merokok

2.4. Inovasi diagnosis TB 2.4.1.

sesuai dengan alat / sa - Pemeriksaan mikroskopis :
rana diagnostik yang
baru ( Layanan diagno -  Melakukan PMI ( keter -  PMI sudah dilaksanakan ☐ Tercapai;  RTL : Buat SPO PMI
sis TB ) sediaan SPO, uji kualitas tapi belum buat SPO ☐ Sebagian tercapai;
reagen, dan uji kualitas ☐ Tidak tercapai
pembuatan sediaan ).
 Mengikuti uji silang Ya E TB 12
dengan metode LQAS
atau proporsional per tri
wulan.

15
 Menerima umpan balik Kadang-kadang
uji silang dan menindak -
lanjuti dengan mening -
katkan kualitas pemerik
-saan.

2.4.2
Pemeriksaan TCM
☐ Tercapai;
 Melakukan PMI, yaitu SPO belum dibuat ☐ Sebagian tercapai; RTL : Bikin SPO PMX TCM
tersedia SOP pengola ☐ Tidak tercapai
han sampel dahak untuk
pemeriksaan TCM.
 Melakukan pemeliha - Pemeliharaan dan kalibrasi
raan alat rutin dan ter sudah dilaksanakan
jadwal, termasuk kali -
brasi alat.
 Melakukan pencatatan Ya
suhu ruangan, menem -
patkan reagen dan alat
pada suhu maksimal
25oC.
 pengiriman specimen ke Kirim ke RSDM
faskes lain ? ( *dinilai
apabila faskes melaku
kan pemeriksaan TCM
di faskesnya )

16
2.5. Kepatuhan dan 2.5.1
Kelangsungan Memulai Pengobatan
pengobatan pasien  Ada 1 pasien putus obat ☐ Tercapai;  Sudah melibatkan
atau Case holding Semua pasien terdeteksi karena sulit menelan ☐ Sebagian tercapai; ketua RW, RT dan
TB dan TB RO memulai obat ☐ Tidak tercapai tokoh masyarakat
pengo -batan untuk memberi
masukan.
 Menyarankan pasien
untuk menggerus OAT
2.5.2
Mempertahankan
Pengobatan

1. > 90 % pasien TB di wila-  Pasien berobat sampai ☒ Tercapai; 

yah kerja Puskesmas lengkap dan tetap di ☐ Sebagian tercapai;
menyelesaikan pengo – monitoring petugas ☐ Tidak tercapai
batan

2. > 95 % pasien TB RO
yang didesentralisasi ke
Puskesmas menyelesai
kan pengobatan

3. Puskesmas melakukan Sudah ada pencatatan dan

pelacakan dan pelapo - pelaporan ke DKK
ran terhadap semua
pasien TB atau TB RO
yang mangkir atau putus
berobat ke DKK atau
faskes rujukan TB RO.

17
4. Puskesmas melaksanakan Ada pasien TB RO : 1 orang
fungsi layanan satelit (tahun 2018)
MTPTRO bagi semua pa - Rutin pengobatan di
sien TB-RO di wilayah puskesmas dan dimonitoring
kerjanya : secara ketat oleh petugas
Petugas juga rutin memberi
 Memberikan obat TB KIE pada pasien dan
MDR kepada pasien keluarga
dengan pengawasan
langsung setiap hari
sesuai panduan
nasional
 Memantau kemajuan
pengobatan pasien
dan berkomunikasi /
konsultasi dengan
fasyankes / rujukan
TB RO
 Memastikan pasien
datang sesuai jadwal
untuk pemantauan
klinis laboratorium ke
faskes rujukan TB RO
setiap bulan pada
tahap awal dan setiap
dua bulan tahap
lanjutan
 Memberikan KIE
secara berkesinambu

18
 ngan kepada pasien
dan keluarga pasien

2.5.3
Manajemen Efek samping

 Puskesmas mengetahui  Petugas rutin ☒ Tercapai; 

dan melaksanakan menanyakan keluhan ☐ Sebagian tercapai;
manajemen efek dari yang ringan sd ☐ Tidak tercapai
samping obat sesuai berat setiap berkunjung
kapasitasnya
 Mendeteksi dan
menatalaksana efek
samping obat TB yang
ringan-sedang.
 Merujuk pasien TB/TB
RO dengan efek samping
obat TB yang berat

19
 Rencana tindak lanjut
Standar Tolok Ukur Situasi saat ini Simpulan
( kapan & oleh siapa )

3. Pengendalian Faktor Risiko

3.1. Penerapan pencegahan Puskesmas melaksanakan ☐ Tercapai;  Melaksanakan TEMPO
dan pengendalian infeksi upaya PPI TB di seluruh area ☒ Sebagian tercapai; dengan memisahkan
TB Puskesmas ( ruang tunggu ☐ Tidak tercapai antri pasien TB
pasien, ruang periksa,
laboratorium, dll ) :

1. Tersedia SPO PPI Belum ada SPO PPI

2. tersedia APD bagi Sudah ada APD bagi petugas
petugas dan pasien
3. adanya sirkulasi udara Sirkulasi cahaya dan udara
yang baik sudah baik
4. Puskemas menerapkan Puskesmas belum
strategi TEMPO ( Temu menerapkan TEMPO
kan pasien TB, Pisahkan
secara aman, Obati
dengan tepat ) melalui
skrining, pemisahan dan
prioritas antrian bagi
pasien batuk.

20
3.2. Pengobatan pencegahan 1. Semua ODHA yang  Tahun 2017 = 1 kasus ☒ Tercapai; 
dan imunisasi TB memenuhi syarat ODNA yang diberi PP ☐ Sebagian tercapai;
diberikan PP INH INH ☐ Tidak tercapai

2. Semua anak yang  Tahun 2017 = 4 kasus ☒ Tercapai; 

terindikasi (kontak balita yang diberi PP INH ☐ Sebagian tercapai;
dan anak terinfeksi HIV ☐ Tidak tercapai
yang tidak bergejala TB)
mendapat pengobatan
pencegahan INH dan
dicatat di TB.01P
3. Cakupan imunisasi BCG  ☒ Tercapai; 
mencapai target. ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai

Rencana tindak lanjut

Standar Tolok Ukur Situasi saat ini Simpulan
(kapan & oleh siapa)

4. Peningkatan Kemitraan melalui Forum Koordinasi TB

4.1. Peningkatan Puskesmas terlibat dalam  ☒ Tercapai; 

kemitraan melalui pembentukan, penyusunan ☐ Sebagian tercapai;
forum koordinasi TB di rencana kerja, dan evaluasi ☐ Tidak tercapai
daerah forum koordinasi TB di
tingkat Kabupaten / Kota.

21
 Rencana tindak lanjut
Standar Tolok Ukur Situasi saat ini Simpulan
(kapan & oleh siapa)

5. Peningkatan Kemandirian Masyarakat dalam Penanggulangan TB

5.1. Peningkatan partisipasi 1. Terdapat kelompok masya  Organisasi pasien ☐ Tercapai; 
pasien, mantan pasien, rakat / organisasi pasien di khusus belum ada, ☒ Sebagian tercapai;
keluarga dan masyarakat wilayah kerja Puskesmas biasanya puskesmas ☐ Tidak tercapai
yang terlibat program TB. kerjasama dengan
SEMAR
2. Terdapat kader masyara -
kat yang terlatih TB.

5.2. Pelibatan peran Terdapat kelompok masya –  ☒ Tercapai; 

masyarakat dalam rakat / organisasi pasien ☐ Sebagian tercapai;
promosi, penemuan yang terlibat program TB ☐ Tidak tercapai
kasus, dan dukungan melakukan :
pengobatan TB
1. promosi kesehatan
2. penjaringan terduga TB
3. dukungan/pendampinga
n pengobatan TB.

5.3. Pemberdayaan 1. Terdapat sosialisasi TB  ☒ Tercapai; 

masyarakat melalui dalam kegiatan di ☐ Sebagian tercapai;
integrasi TB di upaya masyarakat seperti ☐ Tidak tercapai
kesehatan berbasis Posyandu, Pos Lansia, PKK,
keluarga dan masyarakat pengajian, acara hiburan
masyarakat, arisan, dll

22
 Rencana tindak lanjut
Standar Tolok Ukur Situasi saat ini Simpulan
(kapan & oleh siapa)

6. Penguatan sistem kesehatan

6.1. Sistem Informasi 1. Puskesmas sudah mela -  ☒ Tercapai; 
porkan pasien TB semua ☐ Sebagian tercapai;
umur melalui SITT dan ☐ Tidak tercapai
eTB manager ( *faskes
dengan TCM ) secara
mandiri dan tepat waktu

2. Puskesmas sudah meng -

gunakan SITT versi ter -
baru

6.2 SDM 1. Dokter, petugas TB dan  ☐ Tercapai; 

petugas lab sudah men - ☒ Sebagian tercapai;
dapat pelatihan TB DOTS ☐ Tidak tercapai
faskes/FKTP dalam 5
tahun terakhir dibukti
kan dengan sertifikat
yang dikeluarkan instan -
si yang berwenang

2. Staf lain terkait TB sudah

tersosialisasi program TB
dibuktikan dengan lapo -
ran kegiatan / daftar ha -
dir / sertifikat mengikuti
sosialisasi Program TB.

23
6.3 Logistik Puskesmas sudah
melaksanakan perencanaan
logistik dengan tepat ( sesuai
jadwal, tidak stock out, tidak
kadaluarsa )
 ☐ Tercapai; 
☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai

D. Lain-lain

Apakah ada kendala dalam pelaksanaan BPJS di Puskesmas ( misalnya rujukan diagnosis antar FKTP ) :

24
RANGKUMAN

STANDARD Tercapai Sebagian Tidak

tercapai tercapai
1 Penguatan Kepemimpinan Program TB
1.1 Promosi: Advokasi, Komunikasi dan Mobilisasi Sosial ☐ ☐ ☐
1.2 Regulasi dan peningkatan pembiayaan ☐ ☐ ☐
1.3 Koordinasi dan sinergi program ☐ ☐ ☐
2 Peningkatan Akses Layanan “TOSS-TB” yang bermutu
2.1 Peningkatan jejaring layanan TB melalui PPM (public-private mix) ☐ ☐ ☐
2.2 Penemuan aktif berbasis keluarga dan masyarakat ☐ ☐ ☐
2.3 Peningkatan Kolaborasi Layanan melalui TB HIV, TB DM, TB anak dan lain sebagainya
2.3.1 TB-HIV ☐ ☐ ☐
2.3.2 TB-DM ☐ ☐ ☐
2.3.3 TB anak ☐ ☐ ☐
2.3.4 TB pada kelompok risiko tinggi lain ☐ ☐ ☐
2.4 Inovasi diagnosis TB sesuai dengan alat / sarana diagnostik yang baru ( Layanan diagnosis TB )
2.4.1 Pemeriksaan Mikroskopis ☐ ☐ ☐
2.4.2 Pemeriksaan TCM ☐ ☐ ☐
2.5 Kepatuhan dan Kelangsungan pengobatan pasien atau Case holding
2.5.1 Memulai Pengobatan ☐ ☐ ☐
2.5.2 Mepertahankan Pengobatan ☐ ☐ ☐
2.5.3 Manajemen Efek Samping ☐ ☐ ☐

25
 STANDARD Tercapai Sebagian Tidak
tercapai tercapai
3 Pengendalian Faktor Risiko
3.1 Penerapan pencegahan dan pengendalian infeksi TB ☐ ☐ ☐
3.2 Pengobatan pencegahan dan imunisasi TB ☐ ☐ ☐
4 4.1 Peningkatan kemitraan melalui forum koordinasi TB di daerah ☐ ☐ ☐
5 Peningkatan Kemandirian Masyarakat dalam Penunggulangan TB
5.1 Peningkatan partisipasi pasien, mantan pasien, keluarga dan masyarakat ☐ ☐ ☐
5.2 Pelibatan peran masyarakat dalam promosi, penemuan kasus, dan dukungan pengobatan ☐ ☐ ☐
TB
5.3 Pemberdayaan masyarakat melalui integrasi TB di upaya kesehatan berbasis keluarga dan ☐ ☐ ☐
masyarakat
6 Penguatan Sistem Kesehatan
6.1 Sistem Informasi ☐ ☐ ☐
6.2 SDM ☐ ☐ ☐
6.3 Logistik ☐ ☐ ☐

RESUME

26