INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :..........................................................................................
Umur : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................

Menyatakan bersedia untuk di lakukan pemeriksaan oleh mahasiswi :

Nama :
NIM :

Dalam kegiatan Ujian tahap I yaitu pemeriksanaan ANC meliputi pemeriksaan

pada ibu hamil terdiri dari pemeriksaan dari kepala sampai kaki, pemeriksaan
leopold (perut) dan pemeriksaan laboratorium (pemeriksaan urine dan
Haemoglobin) oleh Mahasiswi Program Diploma III Kebidanan Poltekes
Yapkesbi Sukabumi, Tanpa ada paksaan dan secara sukarela.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Sukabumi, Januari 2023

Mahasiswi, Responden

............................................ (......................................)
Nama Lengkap

Saksi

(..................................................)