Nomor : ……………………………………… Surabaya, ……………….

2017
Lampiran : ………………………………………
Hal : Permohonan Pembayaran
Termin …..

Kepada Yth, :
Pejabat Pembuat Komitmen
Perencanaan dan Pemantauan
Satuan Kerja Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional VIII
Direktorat Jendral Bina Marga,
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jl. Raya Waru No. 20 Sidoarjo

Dengan Hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : KU.02.09-Bw/PR/05/2017, Tanggal 5

Juli 2017, dengan ini kamu mengajukan permohonan Termin …. untuk Pekerjaan : Paket
Pekerjaan Pengadaan Sistem Informasi pemantauan Pelaksanaan BBPJN VIII, sebagai tindak
lanjut dari pelaksanaan Undang-Undang Keuangan sesuai dengan kontrak di atas.

Nilai Biaya
Jumlah Termin … (40%) : Rp. 000.000.000
Pengembalian Uang Muka : Rp. 000.000.000 (-)
JUMLAH TOTAL (PPN 10%) : Rp. 000.000.000

Terbilang : ================================================================

Kami mohon untuk pembayaran Termin ….. tersebut dikirimkan ke rekening kami :
Atas nama :
Bank :
Nomor Rekening :

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya kamu ucapkan terima kasih.

(PT. bersangkutan)

(nama bersangkutan)
(jabatan)