M01

Nama Pemain : _________________________________________________

Alamat Pemain : ______________________________________________________________________________
(Alamat Rumah)
______________________________________________________________________________
No. Surat Beranak/Mykid : _______________________ No. Telefon (Rumah): _______________________
Darah / Tahun : ______________ Tarikh Daftar / Daftar !emula ke Sekolah : ______________
No. Daftar Pelaar : ______________ An"ka #iliran Pe$erik!aan %PSR/PMR/SPM: ____________
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
PERMAINAN/SUKAN : HOKI
NEGERI : SELANGOR DARUL EHSAN
JANTINA :________________ KUMPULAN UMUR : 12 TAHUN
RO1

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama &'uBa$a / $ena"a : __ _________________________________________________________________ No. (P : _______________________
No. Telefon (Pea'at) : ______________________________ No. Telefon 'im'it : ________________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain __ untuk pasukan __ dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan
sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.
Tandatan"an : Tarikh : __________
AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN
Nama #uru Be!ar / #uru Penolon" (anan : ____________________ ____ No. Telefon Sekolah : ___________________________
Alamat Sekolah : ___________________________________________________________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
_________
(Tandatan"an dan )o$ Ra!mi) Tarikh
Nama :
No. (P :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan ajlis sukan Sekolah-sekolah alaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pen"uru! Pa!ukan Setiau!aha A"un" MSSM Ne"eri / (etua %nit Sukan Ne"eri
Nama :
No. (P : )o$ Ra!mi
*a+atan:
Tarikh : Tarikh :
Sediakan ! keping gambar
ukuran passport,
" keping lekatkan di sini