Pengakuan Bersumpah (Pengistiharan Wilayah yang dipilih)

SITTI KHADIJAH BINTI BACHO

Saya ……………………………………………………………..… KPT: ………………………………….
940914-12-6444
Alamat : …………………………………………………………………………………………….………….
LOT 7, BLOK K, LRG 9, TMN TSHUN NGEN, BT 5, 90000 SANDAKAN, SABAH.
…………………………………………………………………………………………………………..………

Dengan sesungguh dan sebenarnya mengaku bahawa :-

1. Saya seperti mana nama dan kad pengenalan diatas adalah dilahirkan
Di Negeri ……………………………………….
SABAH Pada : ………………………………..
20 MAC 1962
SABAH
Sememangnya * ibu / bapa saya berasal dari anak jati Negeri …………………….

2. Dari itu tujuan saya membuat surat akuan ini ialah untuk mengesahkan bahawa saya memilih menjadi
anak negeri : …………………………………………..
SABAH mengikut asal usul negeri kelahiran * ibu / bapa
saya. Dengan pengesahan saya ini diharap membolehkan pihak saya berurusan dengan pihak-pihak yang
berkenaan.

* potong salah Satu

Dan saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yeng tersebut didalamnya adalah
benar, serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya )

Diakui oleh yang tersebut namanya diatas iaitu )
…SITTI KHADIJAH BINTI BACHO………………. )
………………………………………………………. )
di …Pesuruhjaya Sumpah ... di Negeri .....SABAH.... )
Tarikh : …3 APRIL 2018………………………… ) (Tandatangan Pegawai)

Di hadapan saya

…………………………………………………….
(Cop dan Tandatangan Suruhanjaya Sumpah)