Kepada,
26 OGOS 2014
Tuan ,
2. Saya penama seperti bermaklumat di bawah dengan ini mengakui bahawa saya adalah
seorang suri rumah dan tidak bekerja :
Nama :
No Kad Pengenalan :
Alamat : Status
:
Yang Benar,
...................................
Nama:
No Kad Pengenalan : Tarikh :........................
Disahkan oleh,
...................................
Nama :
No Kad Pengenalan : Tarikh :.........................
Cop Penuh Jawatan dan Tempat :