BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA BALING MSSD R01

NEGERI : DAERAH PETALING UTAMA
JANTINA : KUMPULAN UMUR: 12 Tahun

Nama Pemain : Sediakan 2 keping

gambar ukuran
Alamat Pemain : pasport,
(Alamat Rumah)
1 keping lekatkan di
sini

No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):

Tahun (Kelas) : Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :

No. Daftar Pelajar : No. Angka Giliran UPSR :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan
sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

Tandatangan dan Cop Rasmi ( Nama, Jawatan & Nama Sekolah ) Tarikh

Nama :
Jawatan :
Nama Sekolah :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Majlis Sukan Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSN / Ketua Unit Sukan JPN

Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :