KEJOHANAN BOLA SEPAK TMG25

BORANG R01

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

R01
KEJOHANAN BOLA SEPAK 9 SEBELAH MSSPP
PERINGKAT ZON BUKIT MERTAJAM 2023

Sekolah : SK ALMA JAYA

Jantina : Lelaki
Kategori : 12 tkb

Nama Pemain :

Alamat Pemain :

No Mykid / Surat Beranak :

No Daftar Sekolah : No Telefon :

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / WARIS

Nama Ibu bapa / Penjaga :
No Kad Pengenalan :
No Telefon Bimbit : No Telefon (pejabat) :

Saya ibu bapa / waris kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaharu
adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain bola sepak untuk pasukan di atas dan
bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya
juga yakin pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan
pengawasan yang diperlukan sepanjang pertandingan tersebut.

Tandatangan :
Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Penolong
:
Kanan :
Alamat Sekolah :
11, Jalan Alma, Taman Alma Jaya 14000 Bukit Mertajam

No Telefon Sekolah : 04-5512122

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul.

Tandatangan & Cop Rasmi Tarikh : 6 JULAI 2023

AKUAN PENGURUS PASUKAN / SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI /

KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah peserta yang menyertai pertandingan MSSPP dan MSSM dan sepanjang pengetahuan saya
semua maklumat yang diberi adalah benar.

SetiausahaAgung MSSM Negeri / Ketua

Pengurus Pasukan Unit Sukan JPN

Nama : SHAIFUL ANUAR BIN ZAINUL Cop Rasmi :

No K/P : 810716025663

JK TEKNIKAL BOLA SEPAK MSSPP

 KEJOHANAN BOLA SEPAK TMG25
BORANG R01

Tarikh : 6 JULAI 2023

JK TEKNIKAL BOLA SEPAK MSSPP

BORANG R02 KEJOHANAN BOLA SEPAK TMG25

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

KEJOHANAN BOLA SEPAK 9 SEBELAH MSSPP
PERINGKAT ZON BUKIT MERTAJAM 2023 R02
Sekolah : SK ALMA JAYA
Jantina : Lelaki
Kategori : 12 tkb

JERSI : Baju BIRU Seluar HITAM Stokin HITAM

Bahagian A : Butiran Pegawai

Bil Nama Pegawai Jawatan Kelulusan Tahun

01 SHAIFUL ANUAR BIN ZAINUL Pengurus
02 ROSLI BIN ZAKARIA Jurulatih

Bahagian A : Butiran Pemain

Bil Nama Pemain No MyKid / Surat Beranak No Jersi Posisi

01 MUHAMMAD IRFAN MUZAFAR BIN ZAMZAMI 110406070859 22 GK
02 DARWISY JIBRIEL BIN ASRULNIZAM 110225070577 18 GK
03 MUHAMMAD FARISH AMSYAR BIN AZMI 111124070089 6 RD
04 MUHAMMAD RAYYAN NAZMI BIN MOHD RIZAL 121212070387 14 RMF
05 MUHAMMAD HARITH IMADI BIN MOHAMMAD ADHA 110303070135 7 MC
06 MUHAMMAD SYAFIMIE BIN JOSSRI 110322070157 10 F
07 MUHAMMAD DANIEAL ATIQ BIN MAT DISA 120811070077 8 D
08 MOHAMAD ALWIS MUSLIM BIN MOHAMAD DAUD 111108070281 3 LD
09 MUHAMMAD ANAZ YUSOF BIN MOHD AZLAN 110605070069 5 LMF
10 MUHAMMAD HARITH HUZAIRY BIN RIDZWAN 110807110057 4 D
11 MUHAMMAD IMAN DANIAL BIN MOHD SYAHRUL HIZAM 120617020375 16 F
12 MOHAMMAD IZWAN BIN ASNIZAM 110820070707 15 LD
13 MUHAMMAD AL NUSAIR BIN SHUKERI 111212070791 12 F
14 MUHAMMAD RAQIB NURHAN BIN MOHD RIDZUAN 130205021071 9 F
15 ADAM ISYRAQ HANANIA BIN MOHD ISZUWAN 110612070147 11 MC

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti di dalam Borang R01

Tandatangan Pengurus Cop Rami : Tarikh :

Ruj : Posisi
GK : Penjaga Gol MF : Pemain Tengah
D : Pertahanan LMF : Pemain Tengah Kiri
CD : Pertahanan RMF : Pemain Tengah Kanan
LD : Pertahanan Kiri F : Penyerang
RD : Pertahanan Kanan

JK TEKNIKAL BOLA SEPAK MSSPP

BORANG R03 KEJOHANAN BOLA SEPAK TMG25

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

KEJOHANAN BOLA SEPAK 9 SEBELAH MSSPP
PERINGKAT ZON BUKIT MERTAJAM 2023 R03
Sekolah : SK ALMA JAYA
Jantina : Lelaki
No Perlawanan :
Kategori : 12 tkb

JERSI : Baju BIRU Seluar HITAM Stokin HITAM

Bahagian A : Butiran Pegawai

Bil Nama Pegawai Jawatan Kelulusan Tahun

01 SHAIFUL ANUAR BIN ZAINUL Pengurus
02 ROSLI BIN ZAKARIA Jurulatih

Bahagian A : Butiran Pemain

Bil Nama Pemain No Kad Pengenalan No Jersi P S N

01 MUHAMMAD IRFAN MUZAFAR BIN ZAMZAMI 110406070859 22
02 DARWISY JIBRIEL BIN ASRULNIZAM 110225070577 18
03 MUHAMMAD FARISH AMSYAR BIN AZMI 111124070089 6
04 MUHAMMAD RAYYAN NAZMI BIN MOHD RIZAL 121212070387 14
05 MUHAMMAD HARITH IMADI BIN MOHAMMAD ADHA 110303070135 7
06 MUHAMMAD SYAFIMIE BIN JOSSRI 110322070157 10
07 MUHAMMAD DANIEAL ATIQ BIN MAT DISA 120811070077 8
08 MOHAMAD ALWIS MUSLIM BIN MOHAMAD DAUD 111108070281 3
09 MUHAMMAD ANAZ YUSOF BIN MOHD AZLAN 110605070069 5
10 MUHAMMAD HARITH HUZAIRY BIN RIDZWAN 110807110057 4
11 MUHAMMAD IMAN DANIAL BIN MOHD SYAHRUL HIZA 120617020375 16
12 MOHAMMAD IZWAN BIN ASNIZAM 110820070707 15
13 MUHAMMAD AL NUSAIR BIN SHUKERI 111212070791 12
14 MUHAMMAD RAQIB NURHAN BIN MOHD RIDZUAN 130205021071 9
15 ADAM ISYRAQ HANANIA BIN MOHD ISZUWAN 110612070147 11

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti di dalam Borang R02

Tandatangan Pengurus Cop Rami : Tarikh :

JK TEKNIKAL BOLA SEPAK MSSPP

BORANG R04 KEJOHANAN BOLA SEPAK TMG25

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

KEJOHANAN BOLA SEPAK 9 SEBELAH MSSPP
PERINGKAT ZON BUKIT MERTAJAM 2023 R04
Sekolah : SK ALMA JAYA

Bahagian A : Pengakuan (tandakan √ pada kotak yang berkenaan)

P Bersetuju

Tidak Bersetuju

Kami bersetuju untuk mematuhi semua perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, syarat-

syarat, pekeliling-pekeliling oleh MSSPP untuk menyertai pertandingan ini.

Sekian, terima kasih.

" BERKHIDMAT UNTUK NEGARA"

Tandatangan & Cop Sekolah

Nama
No Kad Pengenalan
Tarikh
Jawatan
No Telefon

UNTUK KEGUNAAN PENGELOLA

Bahagian B : Status Permohonan (tandakan √ pada kotak yang berkenaan)

diluluskan No Pendaftaran :

ditolak

Setiausaha Pengelola

JK TEKNIKAL BOLA SEPAK MSSPP