MAJLIS SUKAN SEKOLAH PERAK

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU R01

KEJOHANAN MENRENTAS DESA

MSS DAERAH KATEGORI

MAKLUMAT PESERTA
1 Nama Pemain
2 Jantina
3 No KP / No.S.Kelahiran
4 Tarikh Lahir
5 Alamat Rumah
Sediakan 2 keping gambar
terbaru ukuran paspot.
(Sekeping lekat di sini )

6 Telefon Rumah
7 No Daftar Sekolah
8 Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah
9 No Angka Giliran PMR/SPM/STPM

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Saya, No.KP

No. Telefon Bimbit :

adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan
gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan) MERENTAS DESA untuk pasukan daerah
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat
mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tanda Tangan Tarikh

AKUAN GURU BESAR / PENGETUA/PENOLONG KANAN

Saya, No.KP
mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah Tel Sekolah

Tanda Tangan Cop Rasmi Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN dan SETIAUSAHA MSS DAERAH
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan
Sekolah-sekolah Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.
PENGURUS PASUKAN SETIAUSAHA MSSD
T.Tangan T.Tangan

Nama Nama

No KP Cop Rasmi

Tarikh Tarikh