SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI IDENTITAS SISWA

Dengan ini kami menyatakan bahwa data berikut :

Nama lengkap siswa : Kimi Anugrah Kahfi

Tempat, tanggal lahir : Bogor, 08 Maret 2008
NIK siswa : ………………………………………………………………*
Nama Orang Tua di ijazah : ……………………………………………………………..**

Sudah sesuai dengan akta kelahiran dan ijazah SD. Dan menyetujui bahwa
data tersebut akan dicantumkan dalam ijazah putra/putri kami.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

, 2023

Yang menyatakan

Orang Tua Siswa

*) Mohon dapat melampirkan fotocopy kartu keluarga untuk keperluan

pendataan Dapodik (Data Pokok Pendidikan) hanya jika belum pernah
mengumpulkan sebelumnya.
**) Mohon dapat melampirkan fotocopy ijazah SD/Ijazah Paket A untuk
persyaratan kelulusan.

Bila ada hal-hal yang perlu disampaikan sehubungan dengan pengisian data
di atas, mohon Bapak dan Ibu dapat menghubungi Ibu Tiyan Yusintani, Bagian
Akademik SMP (0821-1152-7790)