DI Yogyakarta, 13 Juli 2021

Yth. Menteri Pertanian RI

di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Jenis Formasi :
Unit Kerja Penempatan :
Alamat Domisili :
Nomor Handphone :
e-Mail :

dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk dapat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di
lingkungan Kementerian Pertanian Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan pertimbangan, saya
lampirkan dokumen yang telah diunggah sebagai berikut:
1. KTP elektronik (e-KTP) asli;
2. Surat Pernyataan (2 surat);
3. Pas foto (4x6) berlatar belakang merah;
4. Ijazah asli;
5. Transkip Nilai asli;
6. Sertifikat akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi;*)
7. Surat keterangan yang menyatakan predikat kelulusan “Dengan Pujian”/Cumlaude;*)
8. Surat keterangan asli dari dokter rumah sakit pemerintah/Puskesmas yang menerangkan
tentang jenis dan/atau tingkat disabilitas yang dialami;**)
9. Link/tautan video yang menunjukkan kegiatan sehari-hari dalam menjalankan aktivitas
sesuai jabatan yang dilamar;**)
10. Asli akta kelahiran dan/atau surat keterangan lahir;***)
11. Asli surat keterangan dari Kepala Desa/Kepala Suku/Kepala Kelurahan yang menyatakan
bahwa orang tua (bapak dan/atau ibu) adalah asli Papua/Papua Barat;***)
12. Surat Tanda Register (STR) Tenaga Kesehatan.****)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian
Pertanian Tahun Anggaran 2021. Atas perhatian Bapak/Ibu, diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

MATRAI 10.000

nama

*) dokumen nomor 6 dan 7 hanya berlaku bagi pelamar dengan kriteria formasi cumlaude.
**) dokumen nomor 8 dan 9 hanya berlaku bagi pelamar disabilitas yang melamar pada formasi disabilitas atau formasi umum atau khusus
lainnya (selain formasi disabilitas).
***) dokumen nomor 10 dan 11 hanya berlaku bagi pelamar dengan kriteria formasi putra/putri Papua dan Papua Barat.
****) dokumen nomor 11 hanya berlaku bagi pelamar formasi tenaga kesehatan (Perawat dan Dokter Gigi)